Immunologische respons op Hepatitis B vaccinatie in obsessief-compulsieve stoornis patiënten behandeld met hoge doses serotonine heropname inhibitoren

Serotonine heropname inhibitoren (SRI's), zoals paroxetine en venlafaxine
worden vaak voorgeschreven bij de behandeling van psychische stoornissen. De
belangrijkste indicaties voor deze geneesmiddelen zijn depressie en
angststoornissen, zoals obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Hoewel het
bijwerkingenprofiel van SRI's gekend is, is er enige bezorgdheid over de
gevolgen van deze geneesmiddelen op de immuniteit. Er is zowel in vitro als in
vivo bewijs dat SRI's een negatief effect hebben op de cellulaire
immuunrespons. Zo onderdrukken SRI's in vitro mitogeen geïnduceerde lymfocyt
proliferatie en induceren ze apoptose in geactiveerde lymphocyten. Ook in vivo
toediening van SRI's kan mitogeen geïnduceerde lymfocyt proliferatie
onderdrukken. Dit werd zowel in dierproeven als bij de mens aangetoond.
Heropflakkering van herpes simplex virus bij patiënten behandeld met SRI's is
ook gerapporteerd.

OCS is een psychische aandoening die gekarakteriseerd wordt door opdringerige,
ongewenste en terugkerende gedachten (obsessies) en/of steeds terugkerende
rituele gedragingen (compulsies). De meest voorgeschreven medicijnen voor OCS
zijn SRI's, en de aandoening vereist over het algemeen behandeling met doses
2-3 keer hoger dan de dosis toegediend voor depressie. Paroxetine wordt meestal
gedoseerd op 20 mg/d voor depressie, OCS patiënten krijgen vaak doseringen tot
60 mg/d. Bijgevolg lopen deze patiënten een relatief hoog risico op
immunologische storingen door SRI-behandeling.

Hoewel immuun parameters zoals cytokineproductie, NK-celactiviteit en perifere
bloedcelcounts bij OCS patiënten niet lijken te worden beïnvloed door
paroxetine of venlafaxine bij afwezigheid van een immunologisch stimulus, is
het mogelijk dat SRI's het opwekken van een immuunrespons onderdrukken wanneer
het immuunsysteem geprikkeld wordt. Zo werd reeds een onderdrukkend effect
beschreven door SRI's in verschillende diermodellen van auto-immuun ziekten.

In deze studie willen we de immunologische respons op hepatitis B vaccinatie
bij OCS patiënten die worden behandeld met hoge doses SRI's (60 mg/d
paroxetine) beoordelen. Hepatitis B vaccinatie werd slechts toegevoegd aan het
Rijksvaccinatieprogramma in Nederland vanaf 1 augustus 2011. Daarom heeft de
meerderheid van de volwassen Nederlandse bevolking geen vaccinatie tegen
hepatitis B ontvangen gedurende de kindertijd. Hoewel de patiënten die zullen
worden opgenomen in deze studie geen verhoogde risico hebben voor besmetting
met hepatitis B, wordt vaccinatie bij deze patiënten als gunstig beschouwd
gezien de recente veranderingen in het hepatitis B-vaccinatie beleid.

De immunologische respons in SRI-behandelde OCS patiënten zal worden vergeleken
met de respons bij OCS patiënten die geen medicatie innemen. Gezonde controles
worden niet beschouwd als een geschikte controle omdat het immuunsysteem bij
gezonde controles kan afwijken van het immuunsysteem bij OCS patiënten. Zo
werden reeds veranderingen in bepaalde cytokinen en NK cel activiteit
gerapporteerd in OCS patiënten.

De resultaten van deze studie zouden belangrijke implicaties kunnen hebben voor
zowel de psychiatrie als immunologie. Sterker nog, als SRI's interfereren met
het efficiënt opwekken van een immuunrespons door hepatitis B-vaccinatie en
mogelijk andere vaccins, zullen passende maatregelen moeten worden genomen bij
het vaccineren van patiënten behandeld met (hoge doses) SRI's. Follow-up van de
serologische parameters en cellulaire immuunrespons na vaccinatie zou dan
onmisbaar zijn en aanpassing van de vaccin dosis of tijdelijke stopzetting van
de SRI-behandeling zou moeten worden overwogen.

Het belangrijkste doel van deze studie is om
1) de immunologische respons op hepatitis B vaccinatie te bepalen bij OCS
patiënten die worden behandeld met 60 mg/d paroxetine en
2) deze te vergelijken met de immunologische respons op hepatitis B vaccinatie
in een niet-behandelde controlegroep.

Deze studie is een open parallele groep pilootstudie bestaande uit twee groepen
patiënten: de eerste groep bestaat uit tien OCS patiënten behandeld met 60 mg/d
paroxetine. De tweede groep bestaat uit tien OCS patiënten die niet worden
behandeld met SRI's. Gezonde controles worden niet beschouwd als een geschikte
referentie omdat het immuunsysteem bij gezonde controles kan afwijken van het
immuunsysteem bij OCS patiënten. De onderliggende aandoening zou dus een
vertekening van de resultaten veroorzaken wanneer de vergelijking werd gemaakt
met gezonde controles. Er zullen geen wijzigingen in de farmacologische
behandeling van de patiënten worden ingevoerd voor deelname aan deze studie.
OCS patiënten die worden behandeld met 60 mg/d paroxetine en voldoen aan de
inclusie criteria zullen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek en
zullen - na informed consent - worden ingedeeld in groep 1. OCS patiënten die
niet behandeld worden met serotonerge medicatie en die voldoen aan de
inclusiecriteria zullen - na informed consent - worden ingedeeld in groep 2.

Er werden reeds verschillende factoren beschreven die de immunologische respons
na Hepatitis B vaccinatie kunnen beïnvloeden. De belangrijkste zijn leeftijd,
geslacht en body mass index (BMI). Aangezien we met deze studie in een zeer
kleine cohorte het verschil in immunologische respons tussen behandelde en
niet-behandelde OCS patiënten willen schatten, zal met deze factoren zo veel
mogelijk rekening gehouden worden bij inclusie. Er worden zeer nauwe inclusie
criteria gebruikt om de mogelijkheid uit te sluiten dat deze factoren de
immunologische respons op hepatitis B vaccinatie beïnvloeden.

Er zal een volledige vaccinatie met Hepatitis B-vaccin (Engerix-B) worden
uitgevoerd bij alle patiënten, d.i. drie doses op maanden 0, 1 en 6. De
immunologische respons zal op drie tijdstippen bepaald worden: net voor
toedienen van de eerste dosis (maand 0), net voor toedienen van de tweede dosis
(maand 1) en 1 maand na toedienen van de derde dosis (maand 7). Hierbij zal
telkens 33 ml bloed worden afgenomen.

Patiënten zullen worden gerekruteerd op de afdeling psychiatrie, AMC. Patiënten
die eerder op de afdeling psychiatrie werden behandeld en nu verder opgevolgd
worden door hun huisarts, zullen eveneens een uitnodiging ontvangen voor
deelname aan de studie via briefwisseling.

Er zal een volledige vaccinatie met Hepatitis B-vaccin (Engerix-B) worden uitgevoerd bij alle patiënten (groep 1 en 2), d.i. drie doses op maanden 0, 1 en 6. De immunologische respons zal op drie tijdstippen bepaald worden: net voor toedienen van de eerste dosis (maand 0), net voor toedienen van de tweede dosis (maand 1) en 1 maand na toedienen van de derde dosis (maand 7). Hierbij zal telkens 33 ml bloed worden afgenomen.

Deelname aan deze studie brengt slechts een beperkt risico met zich mee voor de
patiënten. Er wordt een geregistreerd vaccin toegediend, en er wordt op drie
tijdstippen een bloedstaal (33 ml) afgenomen. In totaal zullen de patïenten
vier keer op consultatie komen in het kader van de studie. Deze consultaties
zullen zo veel mogelijk gepland worden tegelijkertijd met de consultaties die
de patiënten in het kader van hun gewone behandeling ondergaan, zodat de
belasting voor de patiënt met betrekking tot geïnvesteerde tijd en transport zo
laag mogelijk is.