Effectiviteit van autonomie-groepen bij patienten met angststoornissen: Een RCT

Het concept autonomie (-connectedness)
In de Westerse cultuur wordt autonomie beschouwd als een succesvol en gezond
resultaat van het proces van volwassen worden. Dit resultaat kan bereikt worden
door een goede hechting met de ouders tijdens de kinderjaren, en het leren
ontwikkelen van een goede balans tussen afhankelijkheid en separatie (e.g.,
Bowlby, 1969; 1973; Mahler, Pine & Bergman, 1975). Het moderne begrip van
autonomie omvat tenminste twee aspecten, namelijk ten eerste het bewust zijn
van eigen wensen, behoeften en meningen en het vermogen om deze behoeften te
realiseren; en ten tweede het in staat zijn om betekenisvolle sociale relaties
aan te gaan en in stand te houden, ook wel ''connectedness'' genoemd. Om deze
reden is ''autonomie-connectedness'' een betere en toepasselijker term.
Autonomie-connectedness heeft drie componenten. De eerste component is
''zelf-bewustzijn'', gedefinieerd als de capaciteit om zich bewust te zijn van
eigen meningen, wensen, behoeften, en deze te kunnen realiseren in de sociale
omgeving. De tweede component ''Gevoeligheid voor anderen'' is de gevoeligheid
voor de meningen, wensen, en behoeften van anderen; empathie, en de behoefte
aan intimiteit en separatie. De derde component ''Capaciteit om met nieuwe
situaties om te gaan'', is gedefinieerd als het hebben van (on)veilige
gevoelens in nieuwe situaties, flexibiliteit, de neiging om nieuwe dingen te
willen ontdekken, en afhankelijkheid van bekende structuren (Bekker & Van
Assen, 2006). Vanuit de hechtingstheorie is dit laatste, het vemogen om met
nieuwe situaties om te gaan, een resultaat van een veilige hechting.
Autonomie-connectedness is gerelateerd aan hechtingsstijlen, geslacht, en
verschillende psychische stoornissen. De ontwikkeling van autonomie krijgt zijn
vorm door de ervaringen die een kind heeft met zijn hechtingsfiguren, vanaf de
prille kinderjaren (Bekker, 1993; 2008). In het kort kunnen er twee
hechtingsstijlen worden genoemd: veilige and onveilige hechting. Een veilige
hechting resulteert uit goede en positieve interpersoonlijke ervaringen. Het
kind ervaart toegankelijkheid en adequate reacties van de belangrijkste
hechtingsfiguren wanneer dit nodig is. Onveilige hechting is het resultaat van
negatieve interpersoonlijke ervaringen, waarin het kind niet consequent de
toegankelijkheid en adequate reacties voelt van de belangrijkste
hechtingsfiguur. Autonomieproblemen zijn gerelateerd aan onveilige
hechtingsstijlen, zoals vermijdende en angstige hechting (e.g., Bekker,
Bachrach & Croon, 2007). Bij vermijdende hechting gaat een relatief laag
zelfbewustzijn samen met een extreem lage gevoeligheid voor anderen, en in het
geval van angstige hechting gaat een relatief laag zelfbewustzijn samen met een
extreem hoge gevoeligheid voor anderen. Onveilige hechting en
autonomieproblemen en de geslachtsverschillen daarin zijn klinisch relevant.
Hoewel een relatief hoge gevoeligheid voor anderen een typisch vrouwelijke
eigenschap is, is een extreem hoge gevoeligheid voor anderen een risicofactor
voor psychopathologie met een hogere prevalentie bij vrouwen (bijvoorbeeld
depressie en angst (Bekker & Belt, 2006; Bekker & Croon, 2010) en
eetstoornissen (Van Loenhout, Bekker, & Kuipers, under review)). Een extreem
lage gevoeligheid voor anderen lijkt een risicofactor zijn voor
psychopathologie met een hoger prevalentie bij mannen. Bijvoorbeeld, extreme
neiging tot onthechting en separatie door lage gevoeligheid voor anderen kan
resulteren in antisociaal gedrag, (e.g., Bekker, Bachrach & Croon, 2007;
Hoffmann, Powlishta, & White, 2004). Bevindingen uit de praktijk tonen aan dat
een gebrek aan autonomie gerelateerd is aan psychische stoornissen, vooral aan
stoornissen die gekarakteriseerd worden door een overgevoeligheid voor anderen,
wat vaker bij vrouwen voorkomt (bijv, angststoornissen, depressie, en
eetstoornissen). Als een gevolg hierop werden er in Nederland vanaf 1970
autonomiegroepen aangeboden als therapievorm voor vrouwen met
autonomieproblemen. Ook toen werden autonomieproblemen gedefinieerd als
problemen met 1. zelf-bewustzijn of identiteit; 2. niet in staat zijn om

































grenzen aan anderen aan te geven; 3. over-gevoeligheid en/of
over-verantwoordelijkheid voor anderen; 4. moeite met het nemen van
beslissingen (Bekker, 1993; 2008). De therapeutische resultaten van
autonomiegroepen zijn zeer veelbelovend, maar tot nu toe is er slechts één
pilotstudie (Van Houten & Vossen, 2008) opgezet, gericht op het effect van
autonomiegroepen. Uit deze studie bleek dat deelname aan autonomiegroepen bij
patiënten met ernstige angststoornissen, die niet voldoende baat hadden bij
cognitieve gedragstherapie, tot grote vermindering van hun angstproblemen en
andere gerelateerde problemen leidde. Deze studie bevatte echter geen
controlegroep, en de steekproef was klein (N=6). Daarom is er meer onderzoek
nodig om de effecten van autonomiegroepen aan te tonen. Dit is een zeer
relevant doel uitgaande van de noodzaak van''evidence-based' behandeling.
Patiënten die autonomiegroepen worden aangeboden hebben verschillende soorten
stoornissen en klachten, waardoor zij een heterogene groep vormen. Dit maakt
effectiviteitsstudie naar autonomiegroepen wat complex. In deze studie wordt
effectiviteit van autonomiegroepen onderzocht met patiënten uit een iets
homogenere groep, om dit probleem van complexiteit te overbruggen. Volgens
Bekker en Croon (2010), is autonomie-connectedness een belangrijk aspect in het
behandelen van angst. In Nederland zijn er een aantal GGZ instellingen,
waaronder GGZingeest Amsterdam, die autonomiegroepen aanbieden speciaal voor
patiënten met angststoornissen. Deze studie richt zich dan ook op de
effectiviteit van autonomiegroepen bij patiënten met angststoornissen.

Doel van de studie is om de effecten van autonomiegroepen te onderzoeken bij
patiënten met angststoornissen.
Vraagstellingen:
1. Vertonen patiënten met angststoornissen een significante verhoging van hun
autonomie na de autonomiegroepen?
2. Vertonen patiënten met angststoornissen een significante vermindering van
hun klachten na de autonomiegroepen?
Hypothesen:
1. Patiënten met angststoornissen zijn gegroeid in hun autonomie na de
autonomiegroepen
2. Patiënten met angststoornissen hebben na de autonomiegroepen een
vermindering van hun symptomen.

Procedure: Verschillende GGZ instellingen zullen betrokken zijn in deze studie,
waaronder ook GGZ inGeest te Amsterdam. De GGZ instellingen zullen zelf de
diagnose "autonomieproblemen" stellen en zo bepalen wie in aanmerking komen
voor deelname aan autonomiegroepen, volgens de boven ingevulde inclusie en
exclusiecriteria. Er zullen 15 sessies zijn, die elk 1 keer per week zullen
plaatsvinden. Elke bijeenkomst van een autonomiegroep duurt 2 tot 2,5uur. Aan
elke autonomiegroep nemen ongeveer gemiddeld 8 patiënten deel met een maximum
van 10. Voor het onderzoek zijn er telkens twee groepen: een autonomiegroep en
een controlegroep. De controlegroep bestaat uit patiënten die op een wachtlijst
staan. Er zal gebruikt worden gemaakt van een Randomized Controlled Trial (RCT)
design. Een RCT studie is de gouden standaard voor effect-studies, en ook een
juist design voor de huidige studie. Patiënten zullen op willekeurige basis (at
random) toegewezen worden aan een controlegroep of een autonomiegroep. Er
zullen 3 meetmomenten plaatsvinden (voor de behandeling/autonomiegroep (T1),
halverwege de behandeling (T2), en na de behandeling (T3)). Voor de
behandelgroep geldt het volgende: voor elke meting zal de therapeut aan de
patiënten een pakket met vragenlijsten uitdelen. De patiënten zullen tijd
krijgen om deze na de bijeenkomst in te vullen, of, als dit niet mogelijk is,
de vragenlijsten mee naar huis te nemen waar zij deze rustig kunnen invullen.
Na het invullen van de vragenlijsten wordt de patiënten gevraagd om de
ingevulde vragenlijsten in een, daartoe meegegeven enveloppe weer bij de
behandelaar in te leveren, Voor de controlegroep geldt het volgende: een
testassistent binnen de GGZ- instellingen zal de enveloppen met de
vragenlijsten naar de thuisadressen van de patiënten opsturen. De patiënten
worden dan verzocht deze in te vullen en de ingevulde vragenlijsten terug te
sturen met een meegestuurde retourenvelop. De testassistente houdt de
terugkomst van de ingevulde vragenlijsten bij, en neemt contact op met die
wachtlijstpatiënten die deze nog niet hebben teruggestuurd. Na het verzamelen
van alle ingevulde vragenlijsten, zal de therapeut of de testassistente de
vragenlijsten aan een onafhankelijke persoon (binnen de GGZ instelling)
overhandigen die de gegevens in zal voeren in een data bestand. Of, indien dit
wordt toegestaan binnen de GGZ-instelling, zullen de vragenlijsten worden
teruggestuurd naar de hoofdonderzoeker die de gegevens zelf zal invoeren.
Ethische verantwoording: De patiënten zullen tijdens de intakegesprekken
geïnformeerd worden over het onderzoek. Vlak voordat de behandeling gaat
beginnen, zullen de patiënten schriftelijke informatie krijgen waarin alle
stappen van het onderzoek worden uitgelegd. Daarnaast ontvangen de patiënten
ook meteen de toestemmingsformulieren, die zij kunnen ondertekenen wanneer zij
akkoord gaan met deelname aan het onderzoek. Ook zullen de patiënten
geïnformeerd worden over de drie meetmomenten, waarbij duidelijk wordt dat
enige vorm van identificatie van de patiënten tijdens het onderzoek
noodzakelijk is. De gegevens per meetmoment moeten immers elke keer gekoppeld
worden aan de juiste persoon. Om deze reden zal er bij elke meting aan de
patiënt gevraagd worden om hun naam te noteren. De patiënten wordt verzekerd
dat hun namen worden verwijderd na de derde meting. De patiënten wordt
duidelijk gemaakt dat ook hun eventuele besluit om met het onderzoek te stoppen
voor hen geen consequenties zal hebben. De patiënten in de controlegroep
ontvangen dezelfde informatie als de patiënten in de behandelgroep, samen met
extra informatie waarin de onderzoeksopzet wordt uitgelegd, en de redenen
waarom zij 15 weken moeten wachten voordat zij kunnen beginnen met hun
therapie. Daarnaast wordt de patiënten in de controlegroep toegezegd dat zij na
de wachttijd een behandeling aangeboden krijgen. Het invullen van de
vragenlijsten duurt per meetmoment een uur. De behandelaar zal de ingevulde
vragenlijsten niet in te zien krijgen. Alleen de onderzoeker zal de namen te
zien krijgen in combinatie met de nu































mmering. Na het verzamelen van de data zullen de namen worden verwijderd uit
het systeem.

De patiënten die naar de interventieconditie zijn gerandomiseerd worden behandeld in een 'autonomiegroep' en ontvangen in het kader hiervan 15 zittingen van 2 uur. De patiënten die gerandomiseerd worden naar de controleconditie ontvangen geen behandeling gedurende 15 weken. Na deze wachtlijstperiode worden deze patiënten conform de richtlijn behandeld voor hun angstklachten.

niet van toepassing