Effect van het Claret systeem ter preventie van hersenembolieen tijdens catheter gebonden aortaklepimplantatie

Symptomatische ernstige aortaklepstenose heeft een slechte prognose.
Chirurgische aortaklepvervanging (Surgical Aortic Valve Replacement of SAVR) is
de standaard behandeling. In 2002 werd voor de eerste keer een percutane
aortaklepimplantatie uitgevoerd voor de behandeling van ernstige
aortaklepstenose. Deze procedure wordt TAVI genoemd: Transcatheter Aortic Valve
Implantation. De techniek werd verder verfijnd en is nu toegepast in duizenden
patiënten wereldwijd. De techniek wordt voorbehouden aan oudere patiënten met
een hoog operatief risicoprofiel. Zowel de chirurgische als de percutane
procedure gaan gepaard met cerebrovasculaire complicaties, die grotendeels
worden veroorzaakt door embolieen Catheter gebonden arteriële interventies gaan
vaker gepaard met cerbrale embolieen. De aard van het embolisch materiaal is
wisselend (lucht, cholesterol partikels, fragmenten van de atherosclerotische
plaque, thrombus). De incidentie van klinische cerebrovasculaire complicatiesna
SAVR of TAVI varieert tussen 2 en 5%.

CT kan grote infarcten aantonen, maar kleine asymptomatische ischemische lesies
ten gevolge van micro-embolieën zijn hiermee niet aantoonbaar. Conventionele
MRI is beter dan CT in het aantonen van hersenischemie en herseninfarcten.
Zelfs subklinische afwijkingen kunnen worden aangetoond. Meerdere studies zijn
verricht waarbij conventionele MRI werd verricht voor en na CABG of
klepvervanging. De frequentie van nieuwe lesies varieerde van 0-58%. Een studie
vond een relatie tussen het optreden van nieuwe lesies en neurocognitieve
verslechtering [11], terwijl een ander studie geen relatie vond. De variatie in
frequentie en de tegenstrijdige resultaten kunnen deels verklaard worden door
1) het verschil in tijd tussen operatie en de MRI-scan, 2) de mogelijkheid dat
lesies reversibel zijn en 3) de beperkingen van conventionele MRI in het
aantonen van kleine ischemische lesies. Diffusion weighted imaging (DWI) is een
MRI techniek die in staat om zeer kleine ischemische lesies kort na het
ontstaan te detecteren. Met DWI kunnen microscopische bewegingen van
watermoleculen in de hersenen worden gemeten. In (sub)acute ischemie is de
diffusie in het ischemische gebied beperkt wat zichtbaar is als een
hyperintense zone op DWI. Diffusie beelden van de hersenen zijn zeer sensitief
en specifiek voor het detecteren van (sub)acute ischemie. Er is reeds gebleken
dat DWI subacute ischemie kan aantonen die is ontstaan na therapeutische
interventies (endarterectomie of stentplaatsing) van de arteria carotis . Het
gaat hier vaak om kleine subklinische ischemische lesies.


DWI lesies komen voor in 48% van de patienten die een chirurgische
hartklepvervanging ondergaan. Recent werd aangetoond dat na een TAVI procedure
nieuwe cerebrale lesies,vastgesteld met DWI voorkomen in 70 tot 80% van de
gevallen. Hoewel er geen onmiddellijk klinisch symptomen werden gevonden die
gerelateerd waren aan de lesies op DWI,zijn er mogelijk neurocognitieve
consequenties op langere termijn. Meerdere studies hebben aangetoond dat er een
relatie bestaat tussen het aantal micro-embolieën tijdens hartoperaties en de
neurocognitieve uitkomst. Multi-infarct dementie zou het gevolg kunnen zijn van
multiple initieel subklinische cerebrale embolieen

Embolic Protection Devices (EPD) zijn endovasculaire systemen om embolisatie
naar bijvoorbeeld de hersenen te voorkomen. Vooral bij percutane stent
behandeling van obstructieve atherosclerose in de arteria carotis en van
degeneratieve vernauwingen in coronaire veneuze overbruggingen hebben EPD de
incidentie van embolisatie gereduceerd met positieve effecten op klinische
eindpunten (mortaliteit, infarct en CVA).

Het Claret® systeem is een EPD gebaseerd op een filter systeem dat wordt
ontplooid in de truncus brachiocephalicus en de linker aretria carotis
communis. In dierexperimenteel onderzoek werd aangetoond dat het device veilig
kan worden ingebracht zonder vaatbeschadiging. Dit werd recent bevestigd in een
eerste studie bij mensen. Claret® heeft CE markering sinds 2011. Het is
onduidelijk of dit systeem effectief is in het voorkomen van cerebrale
embolieen en of dit systeem juist een verhoogd risico heeft geeft op het
induceren van cerebrale embolien.
Claret® EPD tot een reductie van nieuwe (subklinische) ischemische lesies
gemeten met behulp van DWI bij patiënten na cathetergebonden
aortaklepimplantatie?

Multicenter studie waarin 54 analyseerbare patiënten worden geïncludeerd.

Het Claret systeem is 6F compatible en wordt via de arteria radialis ingebracht. Het bestaat uit 2 filters die verbonden zijn aan een "delivery"catheter. DE proximale filter wordt ontplooid in de truncus brachiocephalicus, de distale filter in de arteria carotis communis. Patienten ondergaan een MRi onderzoek van de hersenen voor de TAVI, 3 dagen en 3 maanden na TAVI. Er wordt ook een neurologisch onderzoek verricht voor en na TAVI.

Het risico op complicaties wordt als laag ingeschat. Er is een kans op vaatwand
beschadiging door het Claret device, vooral ter hoogte van de acces plaats
(arteria radialis).
Het MRi onderzoek kan niet worden uitgevoerd bij patienten met claustrofobie.