De behandeling van stabiele enkelfracturen: brace versus gipsimmobilisatie

Enkelfracturen worden regelmatig gezien op de eerste hulpafdeling van
ziekenhuizen. Ze vertegenwoordigen ongeveer 10% van alle fracturen, waarbij
naar verwachting de komende jaren de incidentie steeds verder toe zal nemen.
Bij een enkelfractuur kan er ossaal letsel optreden van de fibula (laterale
malleolus) en/of tibia (mediale en/of posterieure malleolus). Tevens kan er
sprake zijn van ligamentair letsel (met name de syndesmosebanden tussen
fibula-tibia en het mediale ligamentum deltoideum zijn van belang). De mate van
ossaal en/of ligamentair letsel bepaalt of er sprake is van een stabiele of
instabiele fractuur. Instabiele fracturen worden in het algemeen operatief
behandeld, stabiele fracturen niet-operatief (conservatief).

Enkelfracturen zijn op meerdere manieren in te delen. Een praktische
onderverdeling is die in unimalleolair (alleen fractuur van de fibula of
mediale malleolus), bimalleolair (fracturen van de fibula en de mediale
malleolus) of trimalleolair (fracturen van de fibula, mediale malleolus en
posterieure malleolus). De meest gebruikte classificatie is die van AO-Weber,
waarbij wordt uitgegaan van de locatie van de breuk in de fibula. Bij een
Weber-A fractuur is er een fractuur distaal van de syndesmose, bij een Weber-B
fractuur op het niveau van de syndesmose en bij een Weber-C fractuur proximaal
van de syndesmose.

Weber-A fracturen zijn stabiel en worden behandeld als enkelbandletsel (meestal
1 week antalgisch gips en vervolgens uitbehandeling met tape). Weber-C
fracturen zijn in het algemeen instabiel en worden meestal geopereerd. Bij een
Weber-B fractuur is het relevant of er naast de fibulafractuur sprake is van
bijkomend ossaal en/of ligamentair letsel. Bi- en trimalleolaire fracturen zijn
vrijwel altijd instabiel en worden in het algemeen geopereerd. Unimalleolaire
Weber-B fracturen zonder aanwijzing voor mediaal bandletsel (ligamentum
deltoideum) zijn stabiel en hoeven in principe niet geopereerd te worden. Deze
groep vormt ongeveer 50% van het totale aanbod aan enkelfracturen.

De huidige behandeling van stabiele enkelfracturen in Nederland en de meeste
andere West-Europese landen is 6 weken onderbeengips: eerst 1-2 weken onbelast
in een achterspalk en vervolgens 4-5 weken een circulair, kunststof
onderbeenloopgips, waarbij (voor zo ver mogelijk) het belasten met krukken
langzaam uitgebreid mag worden. Nadelen van deze behandeling zijn dat de enkel
na 6 weken gips stijf is, er atrofie van de kuitspier optreedt en er een
verhoogde kans is op het ontstaan van osteoporose.

In enkele landen, onder andere Zwitserland, wordt er vaak functioneel behandeld
door middel van brace als er sprake is van een stabiele enkelfractuur. Er zijn
aanwijzingen dat deze behandeling in een enkelbrace even veel bescherming biedt
tegen dislocatie van de fractuur, maar meer comfort en een betere klinische
uitkomst geeft. Stuart onderzocht in 1989 de behandeling van stabiele
enkelfracturen met een brace in vergelijking met 6 weken gipsimmobilisatie. Hij
beschreef dat de behandeling met een enkelbrace zorgde voor een snellere afname
van de zwelling, mede door gebruik van de kuitspier, een toegenomen comfort en
geen verschil in functionele uitkomst in vergelijking met de gipsimmobilisatie
groep. Nadelen van deze studie zijn de kleine groepsgrootte, slecht
gedefinieerde eindpunten en het feit dat er geen gestandaardiseerde Outcome
Score is gebruikt. Daarnaast worden de uitkomstmaten slechts op één moment
bepaald en niet vervolgd in de tijd. Brink publiceerde in 1996 een studie naar
het verschil tussen twee verschillende enkelbraces bij stabiele enkelfracturen.
Beiden zorgden voor een goede heling van de fractuur met goede resultaten, er
was geen verschil tussen de braces. Hiermee toont hij echter niet aan welke
behandeling betere uitkomsten heeft, een bepaalde brace of gipsimmobilisatie.
Verder zijn er in het verleden alleen studies verricht naar het verschil in
uitkomsten tussen deze twee behandelingsmogelijkheden bij enkelfracturen die
operatief behandeld zijn. Hieruit bleek in het algemeen dat de groep die
behandeld werd met een brace op korte termijn een voordeel had in pijn, functie
en range of motion. Op de langere termijn werden geen verschillen gevonden. In
een goed uitgevoerde RCT van Lehtonen (2003) naar het verschil tussen
behandeling met gipsimmobilisatie of met een functionele brace postoperatief
werd als nadeel van vroeg functionele behandeling gevonden dat er meer
wondproblemen ontstonden, dit vanwege het bewegen van de enkel. Vioreanu (2007)
onderving dit, door pas te starten met de functionele behandeling na
wondgenezing (2 weken postoperatief). Hij vond een significant voordeel op 6
weken postoperatief van de functionele behandeling vergeleken met langdurig
gipsimmobilisatie. Op de langere termijn namen deze verschillen af en waren
deze niet meer significant.

In een recente Cochrane Review (2009) wordt beschreven dat er beperkt bewijs is
dat het gebruik van een afneembare vorm van immobilisatie (/brace) en oefenen
gedurende de immobilisatieduur een betere uitkomst geeft. Ze geven tevens aan
dat er meer klinische studies noodzakelijk zijn om het huidige bewijs te
ondersteunen. Om een goede uitspraak te kunnen doen, dienen deze goed te zijn
opgezet met goed gedefinieerde eindpunten en voldoende patiëntaantallen.

Onderzoeken of een brace als behandeling van een unimalleolaire Weber-B
fractuur een beter resultaat geeft dan gipsimmobilisatie, een hogere Olerud &
Molander Ankle Score, minder pijn, meer comfort, grotere range of motion.

Alle patiënten die zich op de Spoed Eisende Hulp (SEH) van het Medisch Centrum
Haaglanden en Bronovo melden met een stabiele enkelfractuur krijgen
aanvankelijk de gebruikelijke behandeling met gipsimmobilisatie. Patiënten die
voldoen aan de inclusiecriteria worden op de SEH door de behandeld arts
ingelicht over de studie en krijgen een informatiepakket mee. Enkele dagen
later worden ze gebeld door een onderzoeker met de vraag of hij/zij wil
deelnemen aan het onderzoek en om vragen of er nog onduidelijkheden over de
studie zijn. Een week na het SEH-bezoek wordt aan de hand van het lichamelijk
onderzoek en een controle röntgenfoto van de enkel door de behandeld arts (in
overleg met superviserende traumachirurg) definitief bepaald of het een
stabiele enkelbreuk betreft. Van de patiënten die voldoen aan de
inclusie-criteria en bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek, vindt op dat
moment randomisatie plaats. De helft van de patiënten krijgt een functionele
behandeling in een brace. Deze brace (MalleoLoc) zal geleverd worden door
Bauerfeind en na duidelijke instructie door de patiënt gebruikt worden. Ook zal
de patient een instructieformulier over de brace van ons meekrijgen. Nadelen
van deze brace kunnen zijn dat bij verkeerd gebruik van de brace in zeldzame
gevallen dislocatie van fractuurdelen kan ontstaan. De andere helft krijgt de
reguliere behandeling met onderbeenloopgips (waarvan 2 weken onbelast en 3
weken belast op geleide van de pijn).

Patiënten worden teruggezien na 1 week, 3 weken, 6 weken, 12 weken, 26 weken en
52 weken om een aantal factoren te bepalen (zie paragraaf 5 Bepaling).
Vervolgens kunnen we deze factoren vergelijken tussen beide groepen en de
resultaten evalueren.

De follow-up en het aantal gemaakte röntgenfoto>s komt overeen met de reguliere behandeling, wel zal de patiënt verzocht worden vragenlijsten in te vullen. Na 1 week komt de patiënt terug op de gipspoli. Indien de patiënt bereid is mee te werken aan het onderzoek zal aldaar de randomisatie plaats vinden. Groep 1 bestaat uit patiënten die behandeld worden met gipsimmobilisatie gedurende 5 weken Groep 2 bestaat uit patiënten die behandeld worden met het dragen van een brace gedurende 5 weken. Week 1: Olerud & Molander Ankle Score Pijnscore door middel van een Visueel Analoge Schaal Comfort door middel van een Visueel Analoge Schaal Mate van dislocatie fractuurdelen aan de hand van röntgenfoto>s Euroqol-5D vragenlijst Week 3: Olerud & Molander Ankle Score Pijnscore door middel van een Visueel Analoge Schaal Comfort door middel van een Visueel Analoge Schaal Mate van dislocatie fractuurdelen aan de hand van röntgenfoto>s Euroqol-5D vragenlijst Week 6: Olerud & Molander Ankle Score Pijnscore door middel van een Visueel Analoge Schaal Comfort door middel van een Visueel Analoge Schaal Range of Motion Mate van dislocatie fractuurdelen aan de hand van röntgenfoto>s Euroqol-5D vragenlijst Week 12: Olerud & Molander Ankle Score Pijnscore door middel van een Visueel Analoge Schaal Range of Motion Euroqol-5D vragenlijst Week 26: Olerud & Molander Ankle Score Pijnscore door middel van een Visueel Analoge Schaal Range of motion Euroqol-5D vragenlijst AAOS-score Week 52: Olerud & Molander Ankle Score Pijnscore door middel van een Visueel Analoge Schaal Range of motion Euroqol-5D vragenlijst AAOS-score Aanwezigheid van artrose aan de hand van röntgenfoto>s (Ankle Osteoarthritis Scale)

De behandeling zal niet verschillen van de reguliere behandeling, het aantal
controlebezoeken op de poli en het aantal röntgenfoto*s zal hetzelfde zijn.
Extra is dat de patient wordt verzocht een vragenlijst in te vullen. Tijdens de
controle afspraken zal de functie van de enkel onderzocht worden en zal er een
röntgenfoto gemaakt worden. Daarnaast zal de groep patiënten die een enkelbrace
krijgen gevraagd worden dagelijks een aantal oefeningen met de enkel uit te
voeren.