Lymfklier metastasen bij hoog risico type endometriumcarcinoom: detectie methoden en de prevalentie van micrometastasen

Het endometriumcarcinoom heeft de hoogste prevalentie en laagste mortaliteit
van alle gynaecologische tumoren. Nochtans sterven jaarlijks zo'n 9000 vrouwen
in Europa en aan de gevolgen van deze ziekte. Metastasen op afstand en
recidieven zijn veelal verantwoordelijk voor het sterftecijfer [Van Driel WJ
e.a., Landelijke richtlijn WOG ; Jemal A e.a. , CA Cancer J Clin 2010; 60(5):
277-300].

De lymfklierstatus is een van de belangrijkste prognostische factoren bij veel
soorten kanker en bepaalt mede het behandelplan. Er is slechts weinig bekend
over het complexe lymfdrainagepatroon van de baarmoeder en zodoende wordt er
onvoldoende rekening gehouden met het lymfogene metastaseringspatroon. De
sentinel node procedure -voor het eerst onderzocht bij het endometriumcarcinoom
in 1996- zou hierop een antwoord kunnen geven en een oplossing kunnen
betekenen, maar de beste methode om deze procedure uit te voeren is nog niet
vastgesteld [Burke TW e.a., Gynaecol Oncol 1996; 62: 169-73]. Tenslotte is er
behoefte om niet alleen de betekenis van de plaats van metastase te kennen,
maar ook de aard -m.n. macroscopisch vs. microscopisch- te kennen.

Tot op heden heerst er discussie over welke de meest geschikte injectiemethode
zou zijn: cervicaal vs. submucosaal per hysteroscopie vs. subserosaal per
laparoscopie danwel -tomie [Robova H e.a., Int J Gynecol Cancer 2009;
19(3):391-4 ; Perrone AM e.a., Gynecol Oncol 2008; 111(1):62-7 ; Khoury-Collado
F e.a., Int J Gynecol Cancer 2008; 18(6):1163-8].
Het is bekend dat van de patiënten met lymfogeen gemetastaseerd
endometriumcarcinoom, 50% enkel pelviene metastasen heeft, 30% zowel pelvien
als para-aortaal en 20% louter para-aortaal (dus in totaal 50% para-aortale
metastasen!) [Creasman WT e.a., Cancer 1987; 60(8 1850 Suppl):2035-41]. Er
wordt ingeschat dat tevens ongeveer 50% van de para-aortale metastasen zelfs
hoog para-aortaal gesitueerd is. Dit is wellicht het gevolg van de
verschillende lymfdrainage routes van de uterus en zou het verschil in sentinel
node detectie na verschillende injectietechnieken kunnen verklaren.

De prevalentie en klinische relevantie van para-aortale metastasen is tot op
heden onvoldoende onderzocht. Het is onduidelijk of een systematische pelviene
én para-aortale lymfadenectomie tot op het niveau van de v. renalis de
ziektevrije overleving zal verbeteren omdat er vooralsnog geen betrouwbare
prospectieve data voorhanden zijn [Watari H e.a., Int J Gynecol Cancer 2009;
19(9):1585-90].
Gedetailleerd onderzoek m.b.v. immunohistochemie en RT-PCR kan microscopisch
kleine metastasen aantonen in lymfeklieren, die door conventionele
onderzoeksmethoden negatief zouden worden bevonden. Dergelijke technieken
vragen om voortschrijdend inzicht in de klinische consequentie van
micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen [Frimer M e.a., Gynecol Oncol 2010;
119(3): 496-9 ; Delpech Y e.a., Surg Oncol 2008; 17(3): 237-45].

DOEL NOMETEC DEEL I: "Mapping the lymphatic drainage of the uterus: a
feasibility study of the sentinel node procedure"

- Het onderzoeken en vergelijken van twee verschillende injectie methoden
t.b.v. de sentinel node procedure met als doel het in kaart brengen van de
lymfdrainage van de baarmoeder


DOEL NOMETEC DEEL II: "Nodal metastases in high risk endometrial cancer
(NOMETEC): detection methods and the
prevalence of lymph node micrometastases"

- Het onderzoeken van de betrouwbaarheid van de sentinel node procedure in hoog
risico endometriumcarcinoom patiënten
- De prevalentie en locatie van lymfeklier (micro)metastasen
- De toepasbaarheid en betrouwbaarheid van de OSNA CK 19 als intra-operatieve
methode ter opsporing van micrometastasen

Het betreft een multicenter cross-sectioneel diagnostisch interventieonderzoek,
bestaande uit twee delen. Inclusie van patiënten voor DEEL I zal medio 2011
starten in 3 verschillende centra: UMC Utrecht, UMC Maastricht en het
Diakonessenhuis Utrecht.

NOMETEC DEEL I is een zgn. haalbaarheidsondezoek waarin twee injectiemethoden
met elkaar worden vergeleken a.d.v. verschillende uitkomstparameters
(patiëntvriendelijkheid, uitvoerbaarheid, sentinel node detectieratio). Aan de
hand van de resultaten van DEEL I zal besloten worden welke techniek verder zal
worden onderzocht tijdens DEEL II. Hierbij streven we naar een detectieratio
van minimaal 80%.

Later zal de betrouwbaarheid van de sentinel node techniek verder worden
onderzocht bij een groep hoog risico endometriumcarcinoom patiënten (NOMETEC
DEEL II). De hamvraag is of de de sentinel node status representatief is voor
de overige lymfeklieren binnen het drainage gebied. En daarnaast, of informatie
over de sentinel node status toegevoegde waarde heeft t.o.v. het inschatten van
het risicoprofiel o.b.v. differentiatiegraad, histologisch type, myometrium
invasiediepte en leeftijd.

Aangezien de patiënten - ongeacht deelname aan deze studie - geopereerd zullen
worden. En aangezien de operatie niet afwijkt van wat er in de landelijke
richtlijn staat beschreven, beschouwen wij evt. complicaties als gevolg van de
operatie niet als "onderzoeksrisico". Bijwerkingen of complicaties als gevolg
van toediening van de radioactieve tracer 99m Tc-nanocolloid komen - zo is
gebleken uit uitgebreide ervaring en onderzoek - nauwelijks voor. Bovendien,
werd de dosis 99m Tc-nanocolloid verantwoord bevonden door de
stralingsdeskundige van het Diakonessenhuis in Utrecht.
De extra belasting voor de patiënten, die deelnemen aan deze study bestaat uit
de toediening van de radioactieve tracer per injectie. De patiënten in NOMETEC
DEEL I ondergaan deze injectie twee maal (i.e. tijdens de hysteroscopie en
tijdens de hysterectomie operatie). Daarnaast wordt bij alle vrouwen een
semi-dynamisch en/of statisch lymfoscintigram gemaakt respectievelijk 30
minuten en 2 uur na injectie van de tracer. De injectie zal worden uitgevoerd
onder adequate pijnstilling danwel narcose.