ENHANCED apparaat programmering met als doel reductie van defibrillatortherapie en verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten met een Implanteerbare Cardioverter Defibrillator: een prospectieve veiligheidsstudie

Verschillende studies naar primaire en secundaire preventie van plotselinge
hartdood hebben laten zien dat Implanteerbare Cardioverter Defibrillatoren een
levensverlegend effect hebben (1-3). Retrospectieve analyses van belangrijke
trials voor primaire profylactische ICD therapie hebben echter aangetoond dat
een reductie van de incidentie van plotselinge hartdood gepaard gaat met een
verhoogde kans op dood door hartfalen (4). Met name patiënten die terechte ICD
therapie voor ventriculaire aritmie (VT) ontvingen, hadden een verhoogde kans
op dood door hartfalen (5). Een ICD shock - gewenst of ongewenst - was een
onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit in de SCD-HeFT trial (6). Een
meta-analyse heeft laten zien dat patiënten die een ICD shock ontvingen, een
slechtere overleving hadden dan patiënten die slechts met
anti-tachycardie-pacing (ATP) werden behandeld (7). Er is ook aangetoond dat
shocks een negatieve invloed hebben of kwaliteit van leven en symptomen van
angst en depressie (8). Het bewijs voor een negatief effect van shocks op
kwaliteit van leven en welzijn is echter niet consistent is, zelfs niet in de
grote primaire en secundaire preventietrials die kwaliteit van leven als een
secondaire uitkomstmaat gebruiken (9). Bovendien is er toenemende evidentie
voor het feit dat de psychologische gesteldheid en het psychologische profiel
van een ICD patiënt belangrijke determinanten zijn van zowel het begin van een
VT (10,11) als van overleving (12-14).

Om de prognose en kwaliteit van leven van ICD patiënten te verbeteren, is een
reductie van ICD shocks (gewenst of ongewenst) noodzakelijk. Een al bekende
mogelijkheid om het aantal shocks te verminderen is het programmeren van ATP
voor snelle VT's (15), maar in vergelijking met shockafgifte startte ATP zonder
vertraging en werd hierdoor mogelijk een onbekend aantal non-sustained VT's
(met een duur korter dan 30 seconden en zonder symptomen) onnodig behandeld
door de ICD. Hierbij bestaat het gevaar dat de VT verandert in
ventrikelfibrilleren (VF). In de shock conditie van de PainFREE II trial had
34% van de snelle VT's geen ICD therapie nodig vanwege spontane beëindiging
gedurende het laden van de condensator. In de niet-gerandomiseerde PREPARE
studie werd aangetoond dat het verlengen van de VT/VF detectie (30/40) het
aantal terechte en onterechte shocks significant kan reduceren (16). Ook in
deze studie werden echter een onbekend aantal snelle non-sustained VT's onnodig
behandeld, omdat binnen 10 seconden ATP werd gegeven. Hoewel SVT/VT
discriminatie mogelijk was, werden 30% van de shocks veroorzaakt door SVT's.

Een nieuwe ICD programmeringsstrategie (zie hieronder), zou het aantal ICD
shocks verder kunnen reduceren en de kwaliteit van leven en overleving van
patiënten verbeteren.

Enhanced ICD strategie:
• verbeteren van de VT/SVT discriminatie
• verlengen van de VT/VF detectie om de spontane beëindiging van VT/pVT te
ondersteunen
• geen hemodynamisch stabiele VT's behandelen, waarbij ATP mogelijk de VT
versnelt in een levensbedreigende VT of VF

Primair doelstelling:
• Onderzoeken of de Enhanced programmering veilig is voor primair en secundair
profylactische ICD patiënten.

Secundaire doelstellingen:
• Onderzoeken wat het effect is van de Enhanced programmering op ongewenste
voorvallen (gerelateerd aan een ICD shock met consequenties en gerelateerd aan
presyncope/syncope)
• Onderzoeken wat het effect is van de Enhanced programmering op ATPs/shocks
(gewenst/ongewenst; succesvol/niet succesvol)
• Onderzoeken wat het effect is van de Enhanced programmering op ervaren
kwaliteit van leven en lijden (angst/depressie)

De ENHANCED-ICD studie is een prospectieve veiligheidsstudie, waarin het
gecombineerde veiligheidseindpunt continue gemonitord zal worden. De device
follow-up momenten vinden plaats op 2-, 6- en 12 maanden na implantatie en
daarna halfjaarlijks, totdat de laatst geïcludeerde patiënt de 12 maanden
follow-up heeft gehad. Patiënten vullen op baseline (1 week - 1 dag vóór
implantatie), 3, 6 en 12 maanden na implantatie een vragenlijstboekje in.

- Enhanced ICD programmering: VT monitor: > 166/min fVT: > 182/min; via VF 60/80 intervallen (aantal intervallen om ATP te starten na circa 20 s); 3 x ATP (8 stimuli, 88%, scan 20 ms); shock 1.-5: 35 J; redetectie 30/40 intervallen VF: > 250/min; via VF 60/80 intervallen (aantal intervallen om therapie te starten na circa 15 s); 1 x ATP (8 stimuli, 88%) tijdens laden; alle shocks: 35 J; redetectie 30/40 intervallen. De SVT/VT discriminatie staat aan, high rate time out staat op >OFF> SVT/VT discriminatie enkelkamer: stabiliteit, wavelet; SVT upper rate limit: 222/min SVT/VT discriminatie twee/driekamer: P/R logic, wavelet; SVT upper rate limit: 222/min T-wave oversensing en lead noise discrimatie staan aan in alle devices. 1) In patiënten met bekende sustained VT>s kan de VT zone naar lagere hartslagen geprogrammeerd worden of er kan ATP/shock therapie geprogrammeerd worden in de VT zone als hemodynamische instabiliteit wordt verwacht.

Wij verwachten dat de nieuwe programmeringsstrategie (Enhanced programmering)
zal leiden tot een reductie van defibrillatortherapie, met als gevolg een
betere kwaliteit van leven en welzijn voor de patiënten. Echter, in patiënten
met een Enhanced programmering, gaat de langere detectietijd gepaard met een
iets grotere kans op hartkloppingen en verlies van bewustzijn tijdens snelle
ritmestoornissen. Het toegevoegde risico van de nieuwe programmering ten
opzichte van een meer conventionele programmering ís daardoor 'matig'. Omdat de
ENHANCED-ICD studie een veiligheidsstudie is, kunnen onverwachte negative
effecten optreden. Indien er tijdens het verloop van de studie voor een patiënt
met de nieuwe programmering een medische indicatie zou bestaan voor een meer
conventionele ICD programmering, zal de programmering onmiddellijk worden
aangepast om de veiligheid van de patiënt te garanderen.