Effect van een injectie met bloedplaatjes verrijkt plasma (PRP) op de uitkomst van chronische epicondylitis lateralis.
Een dubbelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd klinische studie.

Tendinopathie komt veel voor in de algehele populatie. Het kan ontstaan na een
acuut trauma, maar vaker ontstaat het door overbelasting. Één van de meest
voorkomende tendinopathieën voor de bovenste extremiteit is epicondylitis
lateralis . De incidentie van epicondylitis lateralis in de algehele populatie
is 0.54 procent. Deze incidentie neemt toe tot 1.26 procent voor de
leeftijdgroep van 40 tot 50 jaar en daalt dan weer met oudere leeftijd.
Epicondylitis lateralis is een ziekte met een *self limiting* karakter, 80 %
van de patiënten met meer dan zes weken symptomen van Epicondylitis lateralis
is (bijna) pijnvrij binnen zes maanden en 90% binnen het jaar. Echter maar 1/3
van de patienten rapporteert volledig herstel na 1 jaar, de rest houdt dus in
enige mate klachten. Een langere duur van de klachten en ernstige pijn in het
begin geven een slechtere prognose. Daarnaast zouden reeds klachten in de
voorgeschiedenis, betrokkenheid van de dominante zijde, vrouwelijk geslacht en
oudere leeftijd een mogelijke negatieve voorspeller zijn voor de uitkomst.
Verschillende behandelopties zijn beschikbaar met verschillende resultaten. Een
injectie met corticosteroïden werd vroeger gezien als gouden standaard. Recent
onderzoek heeft echter aangetoond dat de korte termijn resultaten weliswaar
beter zijn, maar dat de resultaten op langere termijn slechter zijn vergeleken
met een afwachtend beleid of vergeleken met fysiotherapie .
Nieuwe therapieën worden ontwikkeld, omdat de huidige therapieën niet
bevredigend zijn. Een van deze veelbelovende nieuwe therapieën is een injectie
met bloedplaatjes verrijkt plasma (PRP). PRP wordt verkregen door volbloed af
te draaien. Deze procedure resulteert in een verhoging van de concentratie
bloedplaatjes in het plasma met een factor acht . In de 90-jaren van de vorige
eeuw werd PRP toegepast in chirurgische wondgenezing. De bloedplaatjes
versnellen weefsel regeneratie en genezing . Later werden de PRP injecties ook
gebruikt in de behandeling van tendinopathieën na goede resultaten in in vitro
onderzoek.

Verschillende studies hebben een PRP injectie vergeleken met andere injectie
therapieën. Twee studies vergeleken de effectiviteit van een PRP injectie met
de effectiviteit van een autologe bloed injectie. Alleen na zes weken was er
een statistisch significant verschil in de pijnscore in het voordeel van de PRP
injectie, maar dit verschil verdween weer op de langere termijn10. Beide
therapieën zijn bruikbaar bij fysiotherapie resistente patiënten: ongeveer 70%
van de patiënten verbeterde in klinische uitkomstmaten. Er werd echter geen
statistisch significant verschil gevonden tussen de twee therapieen.
Wolf et al. vonden geen verschil in uitkomst in pijn en functie wanneer PRP
injecties vergeleken werden met corticosteroïden injecties en injecties met een
zoutoplossing . Alle injectie typen gaven een verbetering in klinische
uitkomstmaten. Krogh et al. vergeleken een PRP injectie met een
glucocorticoïden injectie en een placebo injectie met een zoutoplossing . Zij
vonden geen significante pijn reductie tussen de verschillende groepen na 3
maanden. De groep met glucocorticoiden had wel een korte termijn effect in pijn
reductie na 1 maand.
Peerbooms et al. vergeleek een PRP injectie met een injectie met
corticosteroiden en zagen dat in eerste instantie de corticosteroidengroep het
beter deed, maar vanaf acht weken tot een jaar deed de PRP groep het beter .
Dit effect was nog steeds zichtbaar na twee jaar .
Kazemi et al vergeleek een autologe bloed injectie met een corticosteroiden
injectie en zagen dat de groep die de injectie met autoloog bloeed had gehad
het op korte termijn beter deed dan de groep met de corticosteroiden injectie.
Mishra et al. hebben in twee studies een injectie met PRP vergeleken met een
injectie met Bupivacaine. De meest recente studie had 225 patienten. Ze vonden
een statistisch significante vermindering in pijnscore van 71.5% na 24 weken
voor de PRP groep versus 56.1% voor de bupivacaine groep. Geen significant
verschil werd gevonden in de PRTEE score, in beide groepen werd een verbetering
tov start gezien (PRP 54.15-16.17 vs controle 57.71 -21.06).

Zover voor ons bekend is onze studie de enige waarin een therapie resistente
populatie een gestructureerd revalidatietraject alvorens een eventuele injectie
gegeven wordt. Door in de inclusie criteria de duur van de klachten op zes
maanden te stellen wordt het self-limiting karakter van epicondylitis lateralis
tot een minimum beperkt. Door de controlegroep een zoutinjectie te geven, wordt
de nadruk gelegd op de werkzaamheid van de PRP injectie.

De effectiviteit van een PRP behandeling bij patienten met een chronische
epicondylitis lateralis is nog niet bewezen. Daarom onderzoeken wij de PRP
behandeling in een dubbel blind, gerandomiseerde studie in een homogene
patientenpopulatie met het oog op duur van de klachten (>6 maanden) en
onvoldoende baat hebbende bij een 5-weeks revalidatietraject. De volgende
onderzoeksvraag wordt gesteld: Zorgt een enkele injectie met PRP voor een
reductie van minstens 15 punten op de PRTEE-score na zes maanden vergeleken met
een placebo injectie in onze therapie resistente populatie met chronische
epicondylitis lateralis?

In dit dubbel blind gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek worden alle
patienten die een 5-weekse revalidatietraject hebben gevolgd en nog steeds
teveel klachten hebben (PRTEE-score * 40) geincludeerd als zij aan de overige
inclusiecriteria voldoen. Omdat er geen gouden standaard therapie is, wordt
een injectie met een niet werkzame zoutoplossing beschouwd als de meest
geschikte controle therapie.
Patienten worden gerandomiseerd in twee groepen: de interventie groep en de
controle groep. De interventiegroep krijgt een injectie met bloedplaatjes
verrijkt plasma, de controlegroep met zoutoplossing. Zowel patienten als de
artsen en fysiotherapeut uit de nacontrole zijn geblindeerd. Na 1, 3 en 6
maanden komen de patienten op controle en wordt de patienten verzocht een
vragenlijst in te vullen. Daarnaast zal de knijpkracht getest worden. Na 6
maanden zal een echo gemaakt worden om te vergelijken met de echo, welke
gemaakt werd voorafgaand aan de injectie. Tijdens deze controle krijgen de
patienten ook te horen in welke groep ze zaten. Mochten de patienten in de
controlegroep nog veel klachten ervaren dan kunnen zij alsnog een injectie met
de PRP oplossing krijgen.

Bij elke patient wordt 27 ml volbloed afgenomen uit de elleboogplooi. Hieraan wordt drie ml citraat toegevoegd om stolling te voorkomen. Wanneer de patient is toegewezen aan de PRP groep wordt het bloed gecentrifugeerd gedurende vijftien minuten bij 3200 toeren per minuut. Het bloedplaatsjes-arm plasma wordt verwijderd en twee milliliter bloedplaatjes verrijkt plasma wordt opgezogen. Om het pH van het weefsel te benaderen wordt 0.05 ml 8.4 % natriumbicarbonaat per milliliter bloedplaatjes concentraat toegevoegd. Wanneer de patiënt in de controlegroep zit, wordt het afgenomen bloed weggegooid. Een uur na bloedafname krijgen de patiënten de injectie, allen verricht onder echogeleide door een radioloog gespecialiseerd in het musculoskeletale systeem. Een aangepaste peppering techniek wordt toegepast, waarbij maximaal 6 maal de huid wordt gepenetreerd om de gehele laesie te kunnen bestrijken. In de laesie wordt zoveel mogelijk achtergelaten, het overige wordt eromheen gedrapeerd. De cortex zal niet aangeprikt worden om een duidelijk onderscheid met de dry needling methode te garanderen. Alvorens de injectie te zetten, wordt de laesie opgezocht en opnieuw verslagen door de radioloog. Dit om te vergelijken met de echo na 6 maanden. De patient zal voor de injectie geblinddoekt worden, zodat hij niet weet in welke groep hij zit. De radioloog is niet verder betrokken bij de follow up en de echo na 6 maanden zal door een andere radioloog verslagen worden.

Risico's van het injecteren:
Complicaties die kunnen optreden zijn: bloeding, infectie, zenuwbeschadiging,
pijnklachten en stijfheid na injectie.

Belasting:
Venapunctie en injectie in tendon extensor loge van aangedane elleboog (60
minuten).
3 maal controle (na 1, 3 en 6 maanden) gedurende 30 minuten waarbij een
vragenlijst ingevuld wordt en de gripkracht wordt gemeten.
Daarnaast leefregels rondom injectie en voor controle momenten, zoals uitvoeren
van oefeningen, niet gebruik maken van NSAID,s en relatieve rust nemen.