Lange termijn effecten van een pessarium te preventie van vroeggeboorte bij een tweelingzwangerschap: follow-up bij 3 jaar

Vroeggeboorte is een belangrijk gezondheidsprobleem dat grote gevolgen kan
hebben voor het kind en zijn ouders/naaste omgeving. Te vroeg geboren betekent
altijd opname in een couveuse en veel te vroeg geboren opname op een neonatale
intensive care. Vroeggeboorte gaat gepaard met problemen in de eerste
levensweken die de grootste oorzaak zijn voor neonatale sterfte (27% van alle
neonatale sterfte). Gelukkig overleven er ook veel kinderen die vroeg geboren
zijn, maar betekent het vaak wel een ziekenhuisopname van vele weken. Ook voor
de lange termijn is er een grotere kans op lichamelijk en/of verstandelijke
handicap, gedragsproblemen, leerachterstand en chronische (long en darm)
aandoeningen. Ook voor de ouders is de premature geboorte van hun kind een
ingrijpende gebeurtenis. Er zijn aanwijzingen dat 40% van de moeders van een te
vroeg geboren kind symptomen hebben van depressiviteit, terwijl dit na geboorte
van een voldragen baby maximaal 10% van de moeders treft.
Indien het mogelijk zou zijn om vroeggeboorte te voorkomen, of op zijn minst de
zwangerschapsduur te verlengen, zou dat een grote impact hebben op de
toekomstige generatie. Vooral bij tweelingzwangerschappen is de kans op een
vroeggeboorte groot. Bij een eenlingzwangerschap is de kans op vroeggeboorte in
Nederland 7 tot 8%. Bij een tweelingzwangerschap is de kans op vroeggeboorte
echter 45% waarbij 15% extreem vroeg geboren wordt (zwangerschapsduur minder
dan 34 weken). Deze groep zou dus grote baat hebben bij een middel dat
vroeggeboorte kan voorkomen.

En dit middel lijkt nu eindelijk voor handen, namelijk een simpele rubberen
ring, ofwel pessarium, die aangebracht kan worden rond de hals van de
baarmoeder. Men denkt dat deze ring mogelijk een extra versteviging geeft aan
de baarmoederhals, waardoor de baarmoederhals niet vroegtijdig open gaat en
daarmee vroeggeboorte voorkomt.
Eerder werd in onderzoeksverband aangetoond dat het gebruik van een pessarium
voor dit doeleinde de kans op vroeggeboorte kan verminderen. Het aantal
zwangerschappen waarbij dit is onderzocht, was echter te klein om hier
zekerheid over te krijgen. Met de ProTwin studie (in 2012 afgerond) werd meer
duidelijkheid verkregen over het nut van het pessarium. De studie laat zien dat
voor vrouwen met een korte baarmoederhals (<38mm) de plaatsing van een
pessarium tussen de 16 en 22 weken zwangerschap een significante verlenging van
de zwangerschapsduur van gemiddeld 10 dagen kan geven. Daarnaast is het aantal
ernstige complicaties bij de kinderen in de pessariumgroep tot 6 weken na
geboorte ook lager.

De studie heeft voor wereldwijde belangstelling gezorgd met de
openingspresentatie op het internationale congres van de Society for
Maternal-Fetal Medicine (SMFM) in San Francisco in februari 2013. Tevens zijn
de resultaten in oktober 2013 gepubliceerd in *the Lancet*, een groot
internationaal medisch tijdschrift.

Ondanks de veelbelovende effecten van het pessarium is het helaas nog niet
gelukt om het gebruik van het pessarium voor tweelingzwangerschappen in te
voeren in de praktijk. Dit betekent dat er in Nederland veel artsen zijn die
het pessarium niet aan een zwangere van een tweeling aanbieden terwijl dit tot
nu toe het enig middel lijkt te zijn dat werkt. Het argument dat een groot deel
van de artsen naar voren brengen is het ontbreken van lange termijn effecten.
Om zeker te weten dat het geen kwaad kan voor de ontwikkeling van het kind om
langer in de baarmoeder te blijven dan dat het lichaam van de moeder
oorspronkelijk had *gepland* (bijvoorbeeld doordat er een infectie is) is een
langere termijn onderzoek nodig. Omdat de ProTwin studie is gestopt met meten
na de 6e levensweek, zal een follow-up van deze studie de enige oplossing zijn
om het antwoord te krijgen op deze belangrijke vraag.

Het achterhalen van de lange termijn effecten voor het kind na het gebruik van
een pessarium in vergelijking met geen pessarium tijdens de
tweelingzwangerschap. De resultaten zullen van groot belang zijn om te
achterhalen of het pessarium veilig gebruikt kan worden als preventief middel
in het voorkomen van extreme vroeggeboorte. Dit project heeft direct resultaat
voor de toekomstige generatie. Indien het gebruik van het pessarium ook in de
lange termijn veilig is, zal het vliegwieleffect duidelijk zijn: dit effectieve
preventieve middel zal de zwangere vrouw niet meer ontzegd mogen worden. Artsen
zullen dan een onomstotelijk bewijs hebben om het pessarium aan te bieden als
veilig middel en daarmee zwangere vrouwen van een tweeling met een verkorte
baarmoederhals preventief kunnen helpen in het voorkomen van een vroeggeboorte.
Een vrouw die zwanger is van een tweeling kan bij positieve uitkomst van dit
onderzoek gerust zijn over het veilig gebruik van het pessarium. Indien er wel
risico*s aan verbonden blijken te zijn, kan zij hierover goed geïnformeerd
worden door haar arts.

Vragenlijsten
Met behulp van gestandaardiseerde vragenlijsten zal de gezondheid en
ontwikkeling van de kinderen in de totale onderzoeksgroep van de ProTwin in
kaart worden gebracht. Hierdoor kan er naar de veiligheid van het gebruik van
een pessarium worden gekeken voor de lange termijn. Tevens zullen er vragen
zijn die gericht zijn aan de moeders met betrekking tot vervolgzwangerschappen.
Hiermee kunnen we de impact van het pessarium onderzoeken op eventuele
vervolgzwangerschappen\Ontwikkelingsonderzoek.

Ontwikkelingsonderzoek
Om nauwkeuriger te onderzoeken wat de lange termijn effecten zijn voor de
kinderen na het gebruik van een pessarium tijdens de zwangerschap is een
vragenlijst niet afdoende. Hiervoor willen we voor de groep met een verkorte
baarmoederhals (en dus baat blijken te hebben met het pessarium) de Bayley III
ontwikkelingsschalen gebruiken. De Bailey Scales of Infant Development-versie
III (BSID-III), is een ontwikkelingstest voor kinderen tussen de 0 en 42
maanden, die zowel de verstandelijke als motorische ontwikkeling in kaart
brengt en in heel Nederland gebruikt wordt als screeningsinstrument bij jonge
kinderen. Met de Bayley ontwikkelingsschalen wordt een kind met behulp van
spelmateriaal op een speelse manier uitgedaagd te laten zien wat het kan en wat
nog niet. In de aanwezigheid van de ouder/begeleider zal een getrainde
onderzoeksassistente de Bayley III afnemen op een locatie vlakbij de
woonomgeving. Bij voorkeur op de polikliniek van het ziekenhuis waar zij zijn
bevallen of, in een andere prikkelvrije ruimte in bijvoorbeeld een
fysiotherapiepraktijk of consultatiebureau. De afnameduur van de Bayley III zal
voor 1 kind ongeveer 1,5 uur duren. Het is onze ervaring dat de meeste kinderen
de spelletjes erg leuk vinden om te doen. Als dank voor de deelname, krijgt
ieder kind na afloop een kleinigheidje.

Zover wij weten zijn er geen risico's verbonden aan deelname.
De afnameduur van de Bayley III zal voor 1 kind ongeveer 1,5 uur duren. De ASQ
vragenlijsten 10 minuten en de CBCL lijst 20 minuten per kind.
Het Bayley onderzoek kijkt vanuit een positief oogpunt naar het kind. Op een
speelse manier wordt het kind in aanwezigheid van de ouder uitgedaagd te laten
zien wat het kan en wat nog niet. Het onderzoek wordt uitgevoerd door hetzelfde
team uit de pedagogische faculteit Utrecht die tevens het normeringonderzoek
van de Bayley III hebben uitgevoerd. Dit team krijgt eerst een intensieve
training waarin de focus ligt in de omgang met het kind. Het is hun ervaring
dat de meeste kinderen de spelletjes erg leuk vinden om te doen en de ouders
het tevens leuk vinden om te zien wat hun kind allemaal kan. De gebruikte
spelletjes hebben tevens geen risico's voor het kind. Voor meer informatie over
dit onderzoek verwijzen we u naar de website www.uu.nl. Dit staat tevens
beschreven in pagina 7 van het protocol.