Optimaliseren van ijzersuppletie na Roux-en-Y Gastric bypass.

Deel 1:

Het aantal mensen met overgewicht en morbide obesitas in de Westerse wereld is
de afgelopen tien jaar sterk gestegen. In deze periode is ook het aantal
bariatrische ingrepen in Nederland? sterk gestegen van 1000 ingrepen in 2000
naar 9000 ingrepen in 2012. Bariatrische ingrepen kunnen worden onderverdeeld
in restrictieve technieken, malabsorptieve technieken of een combinatie van
deze technieken. De Adjustable Gastric Band (AGB) en de Gastric Sleeve (GS)
behoren tot de restrictieve ingrepen, de Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB)
behoort tot de gecombineerde techniek, met een gemiddelde excess weight loss
van 60-70%. Helaas zijn vitamine en mineralendeficiënties een veel voorkomend
gevolg van de malabsorptie en verminderde intake na deze ingrepen.
IJzerdeficiëntie komt in 14-66% van de gevallen voor in de eerste twee jaar na
de operatie. Wanneer een ijzerdeficiëntie postoperatief wordt geconstateerd,
wordt deze in eerste instantie gesuppleerd met orale ijzerpreparaten.
Wereldwijd zijn er drie preparaten die gebruikt worden. De meest gebruikte
orale preparaten zijn Ferrofumaraat en Losferron (ferrogluconaat). Indien de
deficiëntie niet verbeterd met orale suppletie wordt Ferinject
(ijzer(III)carboxymaltose) gegeven. Het is van belang om de ijzerdeficiëntie zo
optimaal mogelijk te behandelen ter preventie van een microcytaire anemie en
moeheid door ijzerdeficientie. Het risico op ontwikkeling van een
ijzergebreksanemie na RYGB is het grootst bij premenopauzale vrouwen.

Deel 2:

Er zijn aanwijzingen dat de absorptie van orale ijzersuppletie verminderd is na
het ondergaan van een RYGB. Toch worden orale preparaten als standaardtherapie
bij ijzerdeficiëntie gebruikt, ook bij patiënten die een bariatrische ingreep
hebben ondergaan zoals een RYGB. Om de absorptie van ijzer pre- en
postoperatief beter in beeld te brengen, kan een ijzerabsorptietest (de
hoeveelheid ijzer in het bloed na toediening van Losferron of Ferrofumaraat)
pre- en postoperatief worden uitgevoerd. Dit deel zal alleen in het Rijnstate
te Arnhem worden uitgevoerd. Hypothese: als de absorptietest postoperatief
belangrijke veranderingen laat zien zou in de toekomst op basis van de
verandering in ijzerabsorptie bij voorbaat al een inschatting gemaakt kunnen
worden of orale ijzer therapie al dan niet werkzaam zal zijn.

Deel 1:

Primaire doel: Prospectieve evaluatie van het serum ferritine gehalte na
suppletie met Ferrofumaraat, Losferron of Ferinject bij patiënten met een
ijzerdeficiëntie na een primaire RYGB. Welke therapie is het meest effectief om
het ferritine gehalte zo optimaal mogelijk te suppleren? Tevens wordt gekeken
wat het interval is tussen start van therapie en adequate correctie van de
ijzerdeficiëntie.
Secundaire doelen:
- Hoe lang is een eenmalige injectie Ferinject effectief na RYGB?
- Prospectieve evaluatie om inzicht te krijgen in de patiënttevredenheid over
de manier van suppletie: orale ijzer inname (Ferrofumaraat/Losferron) of
intraveneuze toediening van ijzer (Ferinject).

Deel 2:

Analyse of de ijzerabsorptie van orale ijzersuppletie verstoord is bij
patiënten die een RYGB ondergaan hebben en hiermee dus orale ijzersuppletie
insufficiënt is na een RYGB. ]
Secundaire doel: analyseren of het falen van orale ijzersuppletie voorspelbaar
is op grond van de ijzerabsorptietest op T=0 (baseline).

Deel 1:

Prospectieve multicentre randomised controlled trial met 240 patiënten die een
primaire RYGB hebben ondergaan en postoperatief een ijzerdeficiëntie hebben
ontwikkeld. In de studie wordt onderscheid gemaakt tussen vrouwen (groep 1) en
mannen (groep 2); 120 patiënten in beide groepen. De ijzerdeficiëntie is
postoperatief geconstateerd tijdens de standaard controlemomenten (standaard
controles: 6, 12, 24 en 36 maanden) of tussen deze controles door. Groep 1 en 2
worden vervolgens elk in 3 groepen geloot, die worden behandeld met
Ferrofumaraat, Losferron of Ferinject, waarbij het effect op het serum
ferritine met elkaar wordt vergeleken.

- Groep 1A: het ferritine tekort bij deze vrouwen wordt gesuppleerd middels
Ferrofumaraat, 3 maal daags 200mg.
- Groep 1B: het ferritine tekort bij deze vrouwen wordt gesuppleerd middels
Losferron 2 maal daags 695mg.
- Groep 1C: het ferritine tekort bij deze mannen wordt gesuppleerd middels
Ferinject, de dosering wordt bij elke patiënt individueel beoordeeld. Deze
toediening vindt plaats op de klinische dagopname.
- Groep 2A: het ferritine tekort bij deze mannen wordt gesuppleerd middels
Ferrofumaraat, 3 maal daags 200mg.
- Groep 2B: het ferritine tekort bij deze mannen wordt gesuppleerd middels
Losferron 2 maal daags 695mg.
- Groep 2C: het ferritine tekort bij deze mannen wordt gesuppleerd middels
Ferinject, de dosering wordt bij elke patiënt individueel beoordeeld. Deze
toediening vindt plaats op de klinische dag opname.
Het effect van de verschillende ijzersuppleties op het serum ferritine gehalte
wordt 6 weken na het starten van de ijzersuppletie gemeten. Indien het
ijzergehalte niet genormaliseerd is na minimaal 6 weken suppletie, in welke
groep dan ook, wordt de patiënt verder poliklinisch behandeld en vervolgd
middels de reguliere controles. Indien de ijzerdeficiëntie behandeld is na 6
weken, vindt er na 12, 26 en 52 weken na het starten van ijzersuppletie
poliklinisch contact plaats inclusief bepaling van o.a. het ferritinegehalte.
Tijdens de poliklinische controles wordt tevens een vragenlijst afgenomen
waarin de voorkeur voor therapie(oraal/intraveneus) wordt geëvalueerd.

Deel 2:

Monocentrische prospectieve studie welke alleen in het Rijnstate Arnhem wordt
uitgevoerd. Vierentwintig patiënten ondergaan pre- en postoperatief een
ijzerabsorptietest. Er zal gerandomiseerd worden tussen 2 groepen, elk van 12
patiënten. Groep 1 ontvangt eenmalig een dagdosering van 600mg ferrofumaraat
(komt overeen met 195mg elementair ijzer) en groep 2 gebruikt eenmalig een
dagdosis van 1390mg Losferron (komt overeen met 160mg elementair ijzer). Voor
inname vindt een nuchtere Fe- bepaling plaats (serum ijzer inclusief ferritine,
transferrine en transferrine saturatie) en vervolgens wordt 1, 2, 3, 4, 5 en 6
uur na inname de Fe- waarde bepaald. Een stijging van 80 microgram/dL is
representatief voor een sufficiënte ijzerabsorptie.
Een maand post-operatief wordt voor de tweede keer een ijzer absorptietest
verricht bij dezelfde patiënten, middels dezelfde methode als hierboven
beschreven.

Deel 1:

De deelnemers die orale ijzersuppletie ontvangen in deze studie, zullen door
deelname geen direct voordeel ondervinden, dit is de standaard behandeling,
ten opzichte van de reguliere zorg. De studie is opgezet om in de toekomst de
manier van ijzersuppletie te optimaliseren en wat de meeste voorkeur voor de
patiënten heeft. Patiënten die een ijzerdeficiëntie hebben, worden standaard
behandeld met Ferrofumaraat of Losferron (groep 1A, 1B en 2A en 2B). Groep 1C
en 2C zijn de onderzoeksgroep die behandeld wordt met Ferinject. Deze patiënten
kunnen het voordeel hebben dat na 1 intraveneuze toediening het ferritine
gehalte weer op peil is en geen verdere behandeling nodig is en zij dus niet
dagelijks ijzerpreparaten oraal hoeven in te nemen. Zij dienen wel een extra
dagdeel in het ziekenhuis te verblijven voor de intraveneuze toediening. De
mogelijke nadelen kunnen de gevolgen zijn van Ferinject (zie bijwerkingen
Ferinject, hoofdstuk 9 in het protocol).

Deel 2:

De deelnemers aan deze studie zullen door deelname geen direct voordeel
ondervinden. De studie is opgezet om in de toekomst de manier van
ijzersuppletie te optimaliseren, gezien ijzerdeficiëntie frequent voorkomt na
een bariatrische ingreep. De deelnemers krijgen pre- en postoperatief een
eenmalige dosis Losferron/Ferrofumaraat. Er zal een infuus ingebracht worden
waaruit in totaal 7 keer bloed wordt afgenomen pre- en postoperatief.