De invloed van een vroege versus een late behandeling van alle belangrijke coronaire vernauwingen op het hervormingsproces van de linker hartkamer na een acuut ST-elevatie myocard infarct.

ST-elevatie myocard infarct is een veel voorkomende en ernstige presentatie van
ischemisch coronairlijden. Eerder onderzoek heeft in STEMI patienten met
meertakslijden een hoge mortaliteit met meer events aangetoond. ESC en ACC/AHA
richtlijnen bevelen behandeling van alleen het infarct-vat aan bij de primaire
PCI (PPCI). De recente gerandomiseerde PRAMI en Cvlprit studie hebben een
lagere MACCE riscio aangetoond met een behandeling van alle belangrijke
vernauwingen naast het voor het infarct verantwoordelijke vat. Eerdere
onderzoeken suggereren dat een globaal verminderde coronaire flow in de
niet-infarct vaten tot een vergroot risicogebied na een acuut myocard infarct
leidt en een mogelijke verklaring is voor het slechtere herstel van de linker
kamer en een hogere mortaliteit bij patiënten met meertakslijden. Het
mechanisme waardoor meertakslijden de prognose beinvloedt en het optimale
moment voor een complete revascularizatie blijven echter nog steeds
onduidelijk.

Het doel van dit onderzoek is om het effect van een vroege complete
revascularizatie (binnen 48 uur na de PPCI) te vergelijken met een late
complete revascularizatie (minstens 2 weken na de primaire PCI) op het
herstelproces van de linker kamer in STEMI patienten met meertakslijden.

Prospectief gerandomiseerd onderzoek.

Na afname van het informed consent en de primaire PCI zullen de patiënten met meertakslijden op het angiogram gerandomiseerd worden naar of een complete revasularizatie binnen 72 uur of vanaf 2 weken na de PPCI. Tijdens de primaire PCI en de volgende interventie zal een FFR-meting gedaan worden om de functionele significantie van de vernauwing te bepalen, voordat tot behandeling wordt over gegaan. Alle lesies met een FFR < 0.80 zullen behandeld worden. Tevens vindt er, indien nodig, een extra bloedafname plaats voor de bepaling van hartmarkers (BNP, monocyten en HbA1C). Verder zal er een echocardiogram (regulier) en een cardiale-MRI (CMR) met delayed enhancement binnen 1-3 dagen na de PPCI plaatsvinden.

Door middel van een verkort mondelinge informed consent wordt getracht om een
mogelijke vertraging in de deur-tot-ballon tijd te minimaliseren. De risico's
verbonden aan een standaard coronaire interventie gelden ook voor deze studie;
<1% overlijden, herseninfarct, ventriculair fibrilleren, myocardinfarct of
aorta dissectie. Deze complicaties kunnen een indicatie vormen tot een
coronaire bypass operatie. Enige bloeding bij de insteekopening komt vaak voor,
echter soms kan ook een hematoom ontstaan. Zelden is er een infectie bij de
insteekopening, dissectie van het aangeprikte vat of ontstaan van
nierfuntiestoornissen, waarvoor dialyse nodig is. Verder kan er een allergische
reactie ontstaan op het contrastmiddel, echter dit is sterk gereduceerd met het
gebruik van de nieuwe middelen. Patienten die tijdens de primaire PCI worden
gerandomiseerd naar een vroege complete revascularizatie ondergaan een langere
procedure met meer contrast voor de additionele behandeling van alle
significante niet-infarct vaten. Dit kan resulteren in een verslechtering van
de nierfunctie of een van alle bovengenoemde complicaties in een niet-infarct
vat. Echter, deze complicaties kunnen ook ontstaan tijdens een geplande tweede
procedure. Een voordeel van de vroege complete behandeling is dat een tweede
ziekenhuisopname vermeden kan worden. Voor de behandeling van niet-infarct
vaten zal voornamelijk gebruik worden gemaakt van drug eluting stent (DES),
welke een mogelijk langere behandeling met anti-thrombotica tot gevolg kunnen
hebben. De beslissing voor het gebruik van een DES of bare metal stent (BMS)
wordt echter door de interventiecardioloog bepaald. Verder zal er binnen 24 uur
na de PPCI mogelijk een extra bloedafname plaatsvinden voor de bepaling van
biomarkers voor het herstelproces van de linker kamer (BNP, monocyten en
HbA1C). Na 3 en 12 maanden wordt de patient regulier teruggezien op de
polikliniek. Een extra controle ten behoeve van het onderzoek zal gepland
worden op 6 maanden. Tijdens deze bezoeken wordt een venapunctie voor
biomarkers, een echocardiogram en/of CMR verricht bij de proefpersoon.