Een 1e lijns biopsychosociale interventie (Back on Track) voor patiënten met chronische lage rugklachten waarbij psychosociale factoren een matige invloed hebben op het dagelijks functioneren: Een pilotstudie

Lage rugklachten vormen een van de grootste gezondheidsproblemen in de Westerse
wereld en blijkt een hoge impact op medische en maatschappelijke kosten te
hebben. In 90% van de gevallen zijn medisch specialisten niet in staat een
specifieke oorzaak te achterhalen waardoor het als *aspecifieke lage
rugklachten* omschreven wordt. Verschillende therapeutische interventies zijn
ontwikkeld om chronische lage rugklachten (CLRK) en de bijkomende hoge medische
en maatschappelijke kosten te voorkomen en te reduceren. Interventies gebaseerd
op cognitief gedragsmatige principes blijken hieruit effectiever te zijn dan
interventies specifiek gericht op fysieke activiteit, doordat de focus op alle
biopsychosociale factoren zou zorgen voor een effect op lange termijn. Deze
interventies gericht op biopsychosociale factoren worden voornamelijk
uitgevoerd in multidisciplinaire revalidatie settingen en zijn daardoor erg
duur. Het zou daarom interessant zijn te onderzoeken of een soortgelijk
programma ook toepasbaar zou zijn in de eerste lijn bij patiënten waar
psychosociale factoren een minimale tot matige invloed hebben op het
beperkingenniveau en normaliter in multidisciplinaire settingen worden
behandeld. Doordat op basis van beschikbare literatuur aangenomen kan worden
dat het effect van een dergelijke interventie verschilt per subgroep van
patiënten met CLRK, is het belangrijk om het effect van een interventie te
achterhalen in een specifieke subgroep en dan met name in een subgroep waarbij
psychosociale factoren een minimale tot matige invloed hebben op het fysiek
functioneren (WPN3-).

Dit onderzoek zal door middel van een pilotstudie proberen te achterhalen of
een nieuw ontwikkeld 1e lijns programma (*Back on Track*), welke gebaseerd is
op behandelprincipes uit multidisciplinaire revalidatie settingen en waarbij de
aandacht zowel op beweging als op psychosociale aspecten zal liggen,
daadwerkelijk toepasbaar en effectief is bij patiënten met CLRK welke matig tot
hoge beperkingen ondervinden en waarbij psychosociale factoren een minimale tot
matige invloedrijke rol spelen (WPN3- classificatie). Verwacht wordt dat bij
deze subgroep van patiënten met CLRK welke normaliter behandeld worden in
multidisciplinaire settingen, de nieuwe *Back on Track* interventie ook
effectief zal zijn in het verlagen van de functionele beperkingen.

Primaire vraagstelling:
1. Onderzoeken of de nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track" na behandeling
een significante verlaging van het functionele beperkingsniveau laat zien als
vergeleken met voorafgaand aan het behandeltraject bij mensen met CLRK waarbij
de mate van beperkingen matig tot hoog is en psychosociale factoren een
minimale tot matige invloedrijke rol spelen (WPN3- classificatie).

Verwacht wordt dat de nieuwe Back on Track interventie direct na afloop van het
behandeltraject een significante verlaging van het functionele beperkingsniveau
laat zien bij WPN3- geclassificeerde patiënten.

Secundaire vraagstellingen:
1. Onderzoeken of de nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track" een
significante verlaging van het functionele beperkingsniveau laat zien na 3
maanden follow-up na het behandeltraject als vergeleken met voorafgaand aan het
behandeltraject bij mensen met CLRK waarbij de mate van beperkingen matig tot
hoog is en psychosociale factoren een minimale tot matige invloedrijke rol
spelen (WPN3- classificatie).

Verwacht wordt dat de nieuwe Back on Track interventie na 3 maanden follow-up
van het behandeltraject een significante verlaging van het functionele
beperkingsniveau laat zien bij WPN3- geclassificeerde patiënten.


2. Onderzoeken of de nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track" een
significante verlaging van het functionele beperkingsniveau laat zien na 12
maanden follow-up na het behandeltraject als vergeleken met voorafgaand aan het
behandeltraject bij mensen met CLRK waarbij de mate van beperkingen matig tot
hoog is en psychosociale factoren een minimale tot matige invloedrijke rol
spelen (WPN3- classificatie).

Verwacht wordt dat de nieuwe Back on Track interventie na 12 maanden follow-up
van het behandeltraject een significante verlaging van het functionele
beperkingsniveau laat zien bij WPN3- geclassificeerde patiënten.

3. Onderzoeken wat de mate van uitvoerbaarheid is van de nieuwe 1e lijns
interventie "Back on Track" met betrekking tot therapie verwachtingen en
geloofwaardigheid, therapietrouw aan behandelprotocol (kwaliteit van de gegeven
behandeling), hoeveelheid aangeboden behandelingen en scholingen
(compleetheid), bereik (mate van participatie door patiënt tijdens behandeling
en behandelaar tijdens scholing) en hoeveelheid ontvangen behandelingen en
scholingen en tevredenheid hierover (blootstelling & tevredenheid).
(Procesevaluatie)

Verwacht wordt dat de nieuwe Back on Track interventie uitvoerbaar is met
betrekking tot therapie verwachtingen en geloofwaardigheid, therapietrouw aan
behandelprotocol (kwaliteit van de gegeven behandeling), hoeveelheid aangeboden
behandelingen en scholingen (compleetheid), bereik (mate van participatie door
patiënt tijdens behandeling en behandelaar tijdens scholing) en hoeveelheid
ontvangen behandelingen en scholingen en tevredenheid hierover (blootstelling &
tevredenheid). (Procesevaluatie)

Een multicenter (n=4) pilotstudie met een pre-post test design zal worden
uitgevoerd. Patiënten met CLRK en geclassificeerd als WPN3- (n=30) zullen
worden gerekruteerd door revalidatieartsen werkzaam in het MUMC+. De patiënt
heeft de keuze deel te nemen aan het onderzoek en de *Back on Track*
interventie te ontvangen of niet deel te nemen aan de studie en de reguliere
multidisciplinaire zorg te ontvangen. Randomisatie en blindering zijn niet van
toepassing bij deze studie. De *Back on Track* interventie wordt door vier 1e
lijns fysiotherapiepraktijken aangeboden welke allen gelokaliseerd zijn in
Maastricht en omgeving.
In totaal zal de *Back on Track* interventie ongeveer 8 weken in beslag nemen.
Fysiotherapeuten zullen een educatie programma ontvangen (3 bijeenkomsten) en
krijgen een specifiek behandelprotocol tot hun beschikking. Daarnaast worden ze
gevraagd tijdens alle sessies audio opnames maken. Patiënten zullen een
huiswerkboekje ontvangen met daarin de belangrijkste informatie, illustraties
en huiswerkopdrachten.


Patiënten zullen op vier tijdstippen online vragenlijsten invullen:
T1 = vóór aanvang van de therapie
T2 = na beëindiging van de therapie
T3 = na 3 mnd follow-up
T4 = na 12 mnd follow-up

Ook worden de fysiotherapeuten en patiënten gevraagd direct na de eerste
behandeling de CEQ-vragenlijst thuis in te vullen.

De 1e lijns interventie "Back on Track" (interventie): Bestaande uit 4 individuele sessies (30 min.) en 8 groepssessies (60 min.) welke uitgevoerd zullen worden door fysiotherapeuten in de 1e lijn. Tijdens het behandeltraject zullen bewegingstherapie met cognitief-gedragsmatige principes centraal staan. Gebruikmakende van deze biopsychosociale aanpak, zullen de patiënten gestimuleerd worden de patiënt-specifieke perceptie en attitude over pijn en functionele status te verbeteren. Fysiotherapeuten zullen een behandelprotocol ontvangen waarin iedere sessie specifiek uitgelegd staat en daarnaast drie scholingsavonden van ieder 4 uur. De patiënt zal een huiswerkboekje ontvangen waarin de belangrijkste informatie staat en huiswerkopdrachten en notities gemaakt kunnen worden.

Er wordt verwacht dat de risico's verwaarloosbaar zullen zijn en de lasten
minimaal. De maximale belasting voor het onderzoek bedraagt 3,5 uur. De
metingen bevatten enkel vragenlijsten en zijn niet invasief of risicovol. De
"Back on Track" interventie berust op cognitief-gedragsmatige behandelprincipes
uit multidisciplinaire settings (MUMC+ en Adelante, Hoensbroek) welke 20 en 25
jaar respectievelijk zonder problemen en nadelige effecten worden toegepast.
Tevens blijken deze behandelingen in de wetenschappelijke literatuur effectief
te zijn in het verminderen van functionele beperkingen en pijn. De "Back on
Track" interventie richt zich met name op elementen uit Graded Activity en
Graded Exposure en bevat educatie over pijn en de mogelijk beïnvloedende
factoren, en het verbeteren van het fysieke activiteitenniveau. Zo wordt
getracht te focussen op zowel mentale als fysieke componenten. Uit de
literatuur blijkt dat deze principes zonder enig risico toepasbaar voor de in
onze studie geselecteerde patiëntenpopulatie. Ook blijkt het opvoeren van het
activiteitenniveau ook veilig te zijn voor deze patiëntenpopulatie en blijkt
het de kans op toekomstige lage rugpijn episodes zelfs te verminderen. Doordat
binnen de opleiding fysiotherapie verschillende onderdelen van de "Back on
Track" interventie in het reguliere curriculum reeds worden aangeboden en de 1e
lijns therapeuten die de "Back on Track" interventie zullen gaan uitvoeren
extra training zullen krijgen in het toepassen van de interventie, verwachten
wij dat de risico's voor de patiënten tijdens het doorlopen van de interventie
verwaarloosbaar zullen zijn. De therapeuten die de "Back on Track" interventie
zullen gaan uitvoeren zullen tevens een behandelprotocol ontvangen en van alle
sessies audio opnames maken, waardoor we verwachten dat de therapeuten de
interventie op een adequate wijze zullen aanbieden. Over het algemeen moet in
gedachten gehouden worden dat de studie patiënten includeert met een WPN3-
classificatie. Bij deze subgroep van mensen met CLRK zijn psychosociale
factoren niet complex en zijn de patiënten slechts matige beperkt in het
dagelijks leven. Doordat alle complexere patiënten niet in het onderzoek
geïncludeerd worden, wordt verwacht dat de *Back on Track* interventie niet
risicovol zal zijn.

We verwachten dat patiënten direct baat zullen hebben bij de "Back on Track"
interventie. We verwachten dat de "Back on Track" interventie ook effect zal
hebben op lange termijn, doordat de interventie richt op alle biopsychosociale
factoren die een rol kunnen spelen in het ontstaan en behouden van de
pijnklachten. Naast de behandeling zelf ontvangt de patiënt een huiswerkboekje
met daarin de belangrijkste informatie uit de therapie. Het huiswerkboekje
zorgt er voor dat de patiënt de informatie goed kan begrijpen en kan herhalen.
Verder zorgt het behandelen in groepsverband zoals toegepast in de "Back on
Track" interventie voor interactie tussen patiënten en zorgt het *open* systeem
voor een continue instroom van nieuwe patiënten die zijn gestart zijn met de
interventie en uitstroom van patiënten die het traject doorlopen hebben.
Hierdoor hoeven patiënten niet te wachten totdat een nieuwe groep gevormd is.
Dit in tegenstelling tot dure multidisciplinaire interventies welke lange
wachtlijsten bevatten. Daarnaast wordt verwacht dat de patiënten profijt zullen
hebben van het open groep systeem doordat patiënten op verschillende niveaus
elkaar kunnen inspireren. Nieuwe patiënten zouden gestimuleerd kunnen worden
door patiënten die al langer in het traject zitten en van hen kunnen leren,
terwijl andersom patiënten die al langer in het traject zitten, inzien dat ze
vooruit zijn gegaan door zich te vergelijken met de nieuwere patiënten. Verder
zullen de fysiotherapiepraktijken waarin de patiënten behandeld zullen worden
mogelijk dichterbij de thuisomgeving van de patiënt gelokaliseerd zijn dan de
multidisciplinaire settingen. Een ander belangrijk voordeel van de studie is
dat alle patiënten mee kunnen doen aan de studie, ongeacht hoe ze verzekerd
zijn. De fysiotherapeutische zorgkosten in het kader van deze studie zullen
voor alle patiënten worden vergoed. Daarnaast zal de patiënt de reiskosten van
en naar de universiteit Maastricht ook vergoedt krijgen.