Analyse van de lymfatische drainage in de hals bij mondholte tumoren door het gebruik van ICG-nanocolloid.

Ondanks dat patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in de mondholte klinische
lymfeklier-negatief gestadieeërd zijn, zijn occulte lymfekliermetastasen
aanwezig in 20-30% van deze patiënten (1-3). De meest gevoelige manier om de
hals te stadiëren is door middel van een echogeleide punctie van verdachte
lymfeklieren. De sensitiviteit en specificiteit van deze procedure is
respectievelijk 42-98% en 92-100% (4,5), afhankelijk van de ervaring van de
specialist. Om de stadiëring van punctie-negatieve patiënten verder te
verbeteren, wordt deze patiëntengroep over het algemeen ook de
schildwachtklierprocedure aangedaan.
De schildwachtklier wordt omschreven als een lymfeklier die directe lymfatische
drainage vanaf de primaire tumor ontvangt (8). Aannemend dat tumorcellen zich
geordend verspreiden door het lymfesysteem, kan met de schilwachtklierprocedure
accurate stadiëring van het regionale lymfestelsel bewerkstelligd worden.
Echter, vanuit de literatuur is het bekend dat de tumor-load van een lymfeklier
het drainagepatroon van het radiocolloid kan beïnvloeden. In het ergste geval
leidt dit er toe dat er een verandering van de drainage patroon optreedt
waardoor de "echte" schildwachtklier gemist wordt, een fenomeen dat "rerouting"
genoemd wordt (14.15). Een ander fenomeen dat op kan treden zijn
"skip-metastasis". Deze term refereert naar de aanwezigheid van
lymfekliermetastasen in de lagere nek regio's (level III-V) terwijl de
lymfeklieren in de hogere levels (level I-II), die zich dichterbij de
tumorhaard bevinden, vrij zijn van metastasen. Byers et al., hebben beschreven
dat dit optreedt in ongeveer 16% van de tong tumoren (16).

Primair studiedoel:
Analyse van de lymfatische drainage in de hals bij mondholte tumoren door het
gebruik van ICG-nanocolloid.

Secundair studiedoel:
- Analyse van lymfatische drainage om de uitgebreidheid van de
halslymfeklierdisectie te bepalen.
- Identificatie van de tumor drainerende lymfeklier(en).
- In het geval van de aanwezigheid van lymfekliermetastasen: Analyse van het
rerouting fenomeen.

Op de operatiekamer zal ICG-nanocolloid peritumoraal geïnjecteerd worden,
waarna de geplande halsklierdissectie wordt uitgevoerd. Tijdens de operatie zal
gekeken worden of er fluorescente lymfeklieren aanwezig zijn in het
halsklierdissectie preparaat. De fluorescente lymfeklieren worden ex vivo
uitgenomen worden en apart van de rest van het preparaat verzameld. Verdere
inspectie van het preparaat op de aanwezigheid van fluorescente lymfeklieren
zal ex vivo plaatsvinden. Alle klieren worden ingestuurd naar pathologie om de
tumor status van de klieren te bepalen. Hierbij zullen fluorescente
lymfeklieren volgens het SN protocol worden verwerkt. De overige klieren worden
volgens het normale pathologie protocol verwerkt.

Voor de schildwachtklierprocedure wordt in het NKI-AVL de hybride tracer
ICG-99mTc-nanocolloid als standaard gebruikt. Deze studie maakt gebruik van de
niet radioactieve variant, ICG-nanocolloid, om de distributie van de tracer
vanaf de tumor naar de lymfeklieren te analyseren. Dit zal geëvalueerd worden
in 40 patiënten. Evaluatie criteria zijn: 1) worden er fluorescente
lymfeklieren gevonden in het halsklierdissectie preparaat; 2) in welke
cervicale levels worden deze fluorescente lymfeklieren gevonden; 3) hoeveel
fluorescente lymfeklieren worden er per cervicaal level gevonden; 4) wordt er
uni- of bilaterale drainage gezien (met name van belang bij unilateraal
gelokaliseerde tumoren); 5) wat is de tumor status van deze fluorescente
lymfeklieren; 6) wat is de tumor status van de niet-fluorescente lymfeklieren.
In het geval lymfekliermetastasen aanwezig zijn: 1) hoe groot is de metastase;
2) hoe groot is de lymfeklier waarin de metastase zich bevindt.

Doordat ICG-nanocolloid niet radioactief is, zal de patiënt, maar ook de
chirurg/OK-medewerkers, niet blootgesteld worden aan radioactieve straling. Om
de belasting voor de patiënt verder te reduceren zal de tracer pas op de
operatiekamer, als de patiënt al in slaap is, geïnjecteerd worden. Het
fluorescentie beeldvormingsonderzoek zal grotendeels ex vivo plaatsvinden. Voor
deze procedure zullen patiënten ongeveer 20-30 minuten langer onder algehele
narcose blijven.

In zeldzame gevallen kan intraveneus toegediend ICG leiden tot misselijkheid,
urticaria en anafylactische shock (<1/10.000). Omdat er in deze studie van een
kleine hoeveelheid gebruikt maakt wordt, en het peritumorale ICG injecties
betreft, is de verwachting dat de kans op bijwerkingen minimaal is.