Gerandomiseerde gecontroleerde studie die het simpele en het standaard regimen voor focale radiofrequente ablatie vergelijkt.

Gedurende de afgelopen jaren is de incidentie van het adenocarcinoom in de
slokdarm met zo'n factor 6 gestegen, wat het de snelst stijgende kankersoort is
in de Westerse wereld.
De aanwezigheid van Barrett slijmvlies in de slokdarm is een van de meest
belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een slokdarmadenocarcinoom.
Bij een Barrett slokdarm is het epitheel van de distale slokdarm vervangen
door kubisch epitheel, wat intestinale metaplasie (IM) bevat. Dit komt vaak
door chronische reflux van maagzuur. Maligne transformatie van dit Barrett
slijmvlies vindt stapsgewijs plaats van niet-dysplasisch IM, naar laaggradige
dysplasie (LGD), hooggradige dysplasie (HGD en uiteindelijk vroege kanker.
Radiofrequente ablatie (RFA) een gevestigde endoscopische methode om het
Barrett slijmvlies te eradiceren. RFA is al uitgebreid onderzocht in
verschillende studies en is geassocieerd met een acceptabel veiligheidsprofiel,
hoge eradicatiepercentages van dysplasie en IM, een langdurig effect en een
significante risicoreducetie voor neoplastische progressie. Dit heeft als
gevolg dat RFA wordt beschouwd als 'standard of care'voor patienten met HGD,
dan wel residuaal Barrett slijmvlies na endoscopische resectie van vroege
kanker.
RFA wordt meestal primair uitgevoerd met een ballon voor circumferentiele
ablatie (Barrx 360-katheter), gevolgd door focale ablatie voor kleine gebieden
met Barrett slijmvlies, zoals de Barrett eilanden, kleine Barrett tongen of
circumferentiele behandeling van de top van de maagplooien (neo-z-lijn).
In alle Europese RFA-studies wordt de z-lijn standaard circumferentieel
geableerd gedurende focale ablatiebehandelingen voor eilanden of tongen. In dit
gebied ontstaan namelijk de meeste recidieven en behandeling met de ballon is
mogelijk niet optimaal door het slechte contact met de ballon en en het weefsel
ter plaatse van de z-lijn.
Het geadviseerde ablatieregimen in Europa voor focale ablatie van Barrett
slijmvlies bestaat uit tweemaal een dubbele ablatie op 15J/cm2 met een
schoonmaakstap ertussen (2x2x15 J/cm2). Deze settings komen van klinische
dosisescalatiestudies, die in het AMC te Amsterdam zijn uitgevoerd in 2007. De
meeste centra in de USA gebruiken echter een ablatieregimen wat bestaat uit
twee dubbele ablaties op 12J/cm2 (2x2x12 J/cm2), die overgenomen zijn uit een
gerandomiseerd gecontrolleerde studie (AIM-dysplasia studie).
De AIM-dysplasia studie ging van start, terwijl de dosimetrie studies in het
AMC al bezig waren. Dit leidde tot het opnemen van de eerste dosisescalatie van
2x12J/cm2 naar 2x2x12J/cm2 in de AIM-dysplasia studie, echter de tweede stap
van 2x2x12J/cm2 naar 2x2x15J/cm2 werd er niet in opgenomen.
Sindsdien gebruikten alle Amerikaanse studies het 2x2x12J/cm2 ablatieregimen,
terwijl Europese studies bleven vasthouden aan het 2x2x15J/cm2.
In het algemeen wordt focale ablatie uitgevoerd met het Barrx90-katheter, wat
het eerst beschikbaar was voor focale ablatie (voorheen heette dit het
HALO90-katheter). Ablatie met het Barrx90-katheter is relatief makkelijk uit te
voeren. Echter, het schoonmaken van de geableerde zone en het verwijderen (en
herintroduceren) van het katheter, om zo het katheter zelf te kunnen
schoonmaken en de tweede ablatiestap uit te kunnen voeren, is impraktisch en
bovendien oncomfortabel voor de patient. In een eerder verschenen,
gerandomiseerde studie van onze group, hebben we een versimpeld ablatieregimen
(2x2x15 J/cm2 met schoonmaken van ablatiezone en electrode) voor focale ablatie
van residuale Barrett eilanden onderzocht. In patienten werden twee eilanden
geableerd met respectievelijk het standaard en het versimpelde regimen (3x
15J/cm2 zonder schoonmaken tussendoor). De twee regimens zijn vergelijkbaar wat
betreft de eradicatie van het Barrett eilanden, echter op patient niveau konden
we de twee regimens niet vergelijken aangezien de neo-z-lijn ( en de
overgebleven eilanden) in iedere patient met het standaard regimen werden
behandeld.
Alhoewel er bij het simpele regimen minder introducties van de endoscoop
noodzakelijk zijn (en het dus hierdoor makkelijker uit te voeren is), hebben we
in prospectieve series gemerkt dat er meer littekenweefsel ontstaat dan bij het
standaard regimen.Als patienten de gehele focale ablatieprocedure zouden
ondergaan met dit simpele regimen (dus inclusief behandeling van de
neo-z-lijn), dan zou dit tot een hoger percentage stenoses kunnen leiden.
Het verlagen van de energiesetting van 15 naar 12J/cm2 zou een goede compromis
kunnen zijn tussen enerzijds de effectiviteit en anderzijds een acceptabel
veiligheidsprofiel (stenosepercentage).
Het huidige ablatieregimen voor plaveiselcelneoplasie bestaat uit een
driedubbele applicatie van 12J/cm2 met hierbij acceptabele bijwerkingen. Door
de energiesetting naar 12J/cm2 te verlagen, worden tevens de verschillen in
ablatieregimens tussen Europa en de USA weggevaagd, en wordt het bovendien
vergelijkbaar met het regimen voor plaveiselcelneoplasie.

Doel van de studie is om de effectiviteit van het simpele ablatieregimen (3x
12J/cm2) voor BARRX90-behandelingen te onderzoeken en wat het effect is op het
aantal stenoseringen en het totaal aantal complicaties

Prospectieve gerandomiseerde studie met 1:1 randomisatie tussen het simpele en
het standaard ablatieregimen, volgens blokrandomisatie (4 patiënten per blok).

radiofrequente ablatie middels het standaard ablatieregimen (2x15J/cm2 - schoonmaken - 2x15J/cm2), of het simpele ablatieregimen (3x12J/cm2- zonder schoonmaakstap)

Na RFA kunnen patienten last krijgen van lichte irritatie van de keel, pijn
achter het borstbeen. Er is een zeer kleine kans op meer ernstige complicaties
zoals een bloeding of een slokdarmperforatie of een vernauwing in de slokdarm
(waarvoor extra oprekkingen noodzakelijk zijn). We weten nog niet of er een
hoger percentage vernauwingen ontstaat na de versimpelde behandeling, maar dat
verwachten we niet.
Patienten zullen geen extra endoscopieen hoeven ondergaan voor dit onderzoek,
deze patienten moeten zowieso RFA-behandeling ondergaan vanwege een Barrett
slokdarm met daarin onrustige cellen.