Traumatisch Miltletsel en Aanpak
"Kwaliteit van leven en klinische uitkomsten na behandeling van traumatisch miltletsel"
Retrospectieve studie

Morbiditeit en mortaliteit zijn de meest gebruikte uitkomstmaten in de
literatuur over traumazorg. Echter, de meeste patiënten zullen een ongeval
overleven en afhankelijk van de ernst van het trauma, zullen zij beperkt worden
in het dagelijkse leven, zowel fysiek als mentaal. Meerdere studies hebben
aangetoond dat ernstig gewonde patiënten kampen met psychologische klachten en
een verminderde kwaliteit van leven (KVL).[1-3] Deze factoren hebben een grote
invloed op de maatschappij en economie, omdat het vaak jonge patiënten betreft.
Zij worden vaak ongeschikt om terug aan het werk te gaan, te re-integreren in
de maatschappij of terug op hun oorspronkelijke functioneringsniveau te komen.
Ondanks dat KVL een belangrijke factor is, wordt het nog steeds weinig gebruikt
in het trauma onderzoeksveld.
Op het gebied van miltletsel na stomp abdominaal trauma is veel bekend over
morbiditeit en mortaliteit, maar weinig over kwaliteit van leven. Een van de
meest voorkomende doodsoorzaken na trauma is een inwendige bloeding door
abdominaal orgaanletsel en de milt is het vaakst aangedane orgaan na stomp
abdominaal trauma. Een gemiste miltruptuur is de meest vermijdbare oorzaak van
sterfte onder traumapatiënten.[4-6]
Bij hemodynamisch stabiele patiënten bestaat de huidige standaard zorg uit
niet-operatief ingrijpen (NOI), bestaande uit (nauwkeurige) observatie, met
succespercentages tot 90%.[4] Indien nodig kan angiografie en embolisatie van
de arteria lienalis (EAL) gebruikt worden als aanvulling op NOI. Het
succespercentage van EAL varieert van 73% tot 100% met een totaal
succespercentage van NOI gecombineerd met EAL van 86% tot 100%. De meeste
studies vermelden succespercentages groter dan 90%.[7]
Er is nog weinig bekend over de miltfunctie na EAL, maar er lijkt een verband
te zijn tussen het miltvolume en de immuunstatus van de patiënt. Behoud van
miltfunctie is een van de grootste voordelen van NOI en EAL. Hiermee voorkom je
post-splenectomie complicaties zoals sepsis en trombocytose en potentieel ook
een levenslang risico op invasieve infecties.[8,9] In andere woorden: je
voorkomt factoren met een grote invloed op de kwaliteit van leven.
Bij alle drie mogelijke behandelingen (NOI, EAL en chirurgie) kunnen minor en
major complicatie optreden. Patiënten behandeld met EAL hebben een verhoogd
risico op het ontwikkelen van een miltinfarct, miltabcessen of -cysten, waarbij
distale embolisatie geassocieerd wordt met significant meer major complicaties
vergeleken met proximale embolisatie.[10,11]
Uit een recente studie blijkt dat er prognostische factoren bestaan voor het
falen van NOI bij de behandeling van volwassenen met stomp miltletsel. Er zijn
sterke bewijzen voor de volgende factoren: leeftijd van 40 jaar of ouder,
Injury Severity Score (ISS) van 25 of hoger en American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) miltletselgradering van 3 of hoger.[12] Het falen van
behandeling leidt tot meer interventies, langere opnameduur en hogere
mortaliteit; resulterend in afname van KVL en toename van kosten.

Er is een groeiende vraag naar een (nationale) richtlijn of protocol voor
klinische besluitvorming bij traumatisch miltletsel. Om die reden is het
belangrijk om na te gaan wat de meest geschikte selectiecriteria zijn voor de
juiste behandelstrategie. Dit kan alleen worden bereikt door te kijken naar het
gehele proces rondom een traumapatiënt.

Het eerste doel van dit project bestaat uit het bepalen/vergelijken van de
kwaliteit van leven (KVL) en klinische uitkomsten van patiënten die zijn
behandeld voor traumatisch miltletsel met NOI, EAL of splenectomie. Eerst wordt
dit gedaan met een retrospectieve groep patiënten, de resultaten hiervan worden
gebruikt voor het opzetten van het prospectieve deel van de studie.
Het tweede doel is (I) het onderzoeken van de behandeling gerelateerde
complicaties, (II) het vaststellen van de noodzaak tot aanvullende
behandelingen, (III) het beoordelen van miltfunctie na behandeling gerelateerd
aan miltmorfologie (met MRI) en (IV) het vaststellen van prognostische factoren
voor het falen van niet-operatief ingrijpen (NOI) bij patiënten met miltletsel.

Uiteindelijk wordt met de verkregen data van deze studie een patiëntgericht
protocol ontwikkeld voor de aanpak van traumatisch miltletsel.

Het hoofddoel van dit project is het aantonen van overeenkomsten/verschillen
tussen de verschillende behandelingen van traumatisch miltletsel. Hierbij
vergelijken we embolisatie van de arteria lienalis (EAL) met splenectomie en
niet-operatief ingrijpen (NOI) op het gebied van kwaliteit van leven. De
metingen doen we aan de hand van de WHOQOL-Bref en kwaliteit van leven
short-form-12 vragenlijsten.

Verder worden de drie behandelingen vergeleken op het gebied van klinische
uitkomsten, herstel-gerelateerde uitkomsten, kwaliteit van leven uitkomsten en
kosten.
Patiënten behandeld met EAL worden onderzocht middels beeldvorming om
morfologische (versus immunologische) aspecten van de milt na embolisatie te
identificeren.

Uiteindelijk wordt met de verkregen data van deze studie een patiëntgericht
protocol ontwikkeld voor de aanpak van traumatisch miltletsel.

Specifieke vragen:
1. Is EAL superieur aan splenectomie op het gebied van kwaliteit van leven
uitkomsten na behandeling?
2. Hoe verschillen NOI, EAL en splenectomie op het gebied van complicaties
tijdens behandeling, benodigde re-interventies en opnameduur (dagen)?
3. Hoe beïnvloedt EAL beeldvormingsuitkomsten (morfologische kenmerken van de
milt zoals volume, necrose, splenose, calcificaties of chronische infarcering)
na embolisatie?
4. Is het mogelijk een patiënt georiënteerd protocol ontwikkelen voor de
behandeling van traumatisch miltletsel?
5. Is er een verschil tussen proximale en distale EAL?
(immunologie/beeldvorming)
6. Wat zijn de prognostische factoren voor het falen van NOI?

De studie betreft een combinatie van een retrospectieve en prospectieve
multicenter cohort studie. Dit formulier betreft het retrospectieve deel van de
studie. Hierbij worden niet-operatief ingrijpen (NOI), embolisatie van de
arteria lienalis (EAL) en splenectomie met elkaar vergeleken bij patiënten met
miltletsel na stomp abdominaal trauma.
In aanvulling hierop wordt een systematic review geschreven volgens de PRISMA
criteria.[13] De zoekopdracht zal stapsgewijs plaatsvinden om alle relevante
artikelen te verkrijgen. Eerst wordt een uitgebreide zoekopdracht gedaan met
onder andere PubMed, Cochrane en PsycINFO met publicatiedata tussen januari
2005 en de datum van de zoekopdracht. De referentieoverzichten worden gescreend
op artikelen die niet tijdens de zoekopdracht zijn gevonden. De zoekopdracht
zal leiden tot een overzicht van de laatste meningen met inzicht in
state-of-the-art aanpak van traumatisch miltletsel.
De totale duur van het project is 48 maanden.

Vragenlijsten kwaliteit van leven (alle patiënten):
Indien patiënten beschikken over een internetverbinding, zullen zij online de
vragenlijsten invullen. Dit zal ongeveer 15-30 minuten in beslag nemen. Indien
patiënten niet beschikken over een internetverbinding, zullen zij de
vragenlijsten per post ontvangen. Dit zal mogelijk iets meer tijd in beslag
nemen.

MRI-scan van het abdomen (alleen patiënten die behandeld zijn met embolisatie
van de miltarterie):
De patiënten zullen opgeroepen worden voor een vrijwillige eenmalige MRI
abdomen in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Het ondergaan van een
MRI-scan van het abdomen is voor een patiënt niet prettig en kan zorgen voor
enig lichamelijk en psychisch ongemak. Er zijn geen biologische of schadelijke
effecten van bekend. Contra-indicaties voor een MRI-scan zullen voorafgaand
worden uitgesloten. Het doen van een MRI-scan is voor dit onderzoek
noodzakelijk om de miltmorfologie te beoordelen na embolisatie van de
miltarterie.
Het MRI onderzoek zal ongeveer 45 minuten duren.