In vivo reflectie confocale microscopie, een nieuw non-invasief apparaat om huidkanker mee te diagnosticeren - een gerandomiseerde gecontroleerde trial

Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker en het voorkomen stijgt snel
in de Westerse landen. De registratie in Nederland van huidkanker is zeer
onvolledig. Wij schatten het aantal nieuwe huidmaligniteiten met de voorstadia
actinische keratose in 2015, gebaseerd op recente literatuur en richtlijnen, op
235.278, wat een enorme impact heeft op ons gezondheidszorgsysteem. Daarnaast
is het zo dat het voorkomen van huidkanker jaarlijks stijgt met 4,5-8 %,
afhankelijk van het type huidkanker. Huidkanker kan worden onderverdeeld in
melanoom (MM) and non-melanoma huidkanker (NMSC: basaalcelcarcinoom (BCC),
plaveiselcelcarcinoom (SCC) en zijn voorstadia actinische keratose (AK) en de
ziekte van Bowen (BD)). In de VS werd huidkanker reeds in 2003 geschaard tot
de vormen van kanker die zorgen voor de hoogste kosten. Bij verdenking op NMSC
wordt een diagnostisch biopt van de tumor afgenomen, dit is de gouden standaard
op dit moment.Omdat BCC de meest voorkomende vorm van huidkanker is, en omdat
wij met de gouden standaard, een diagnostisch biopt, in 29% een sampling error
ervaren (het subtype BCC is niet correct, wat kan leiden tot een inadequate
behandeling) hebben wij ervoor gekozen deze tumor te onderzoeken.
Gezondheidsprobleem en relevantie voor de praktijk
Zoals hierboven beschreven, stijgt het voorkomen van huidkanker dramatisch. Dit
leidt tot lange wachtlijsten en stijging van de kosten in de zorg.
Huidkanker is verantwoordelijk voor 50% van de kosten in de dermatologische
zorg in de ziekenhuizen, 75-80 % hiervan wordt veroorzaakt door BCC. Deze
kosten zullen in de toekomst snel verder doorstijgen. Zoals beschreven is
pathologisch onderzoek van een biopt of eventueel van een excisie de gouden
standaard. Helaas is het zo dat in 29% van de biopten een verkeerd of niet alle
subtype(s) van het BCC worden gevonden (sampling error), wat kan leiden tot
een verkeerd gekozen behandeling. Aangezien de verschillende subtypen ook
verschillend kunnen worden behandeld, kan een sampling error dus leiden tot
falen van de behandeling of recidieven, wat de kosten verhoogt. Daarnaast is
een invasief biopt patiënt onvriendelijk omdat het invasief en pijnlijk is, kan
zorgen voor littekens en omdat patiënt minimaal een week op de uitslag moet
wachten. Met RCM kan op een vriendelijke, non-invasieve manier meteen de
diagnose worden gesteld, waarbij de gehele tumor wordt afgescand en een
sampling error kan worden voorkomen.
Om RCM in de routine patiëntenzorg te implementeren is een grote
gerandomiseerde prospectieve studie nodig. De mogelijkheid om met RCM de
correcte diagnose en het subtype van BCC vast te stellen, zowel als het
ontwikkelen van goede protocollen voor deze diagnostiek moeten worden
onderzocht.
Met de implementatie van RCM hopen wij aan deze eisen te kunnen voldoen omdat
wij er van overtuigd zijn dat deze techniek kosteneffectiever (zie hiervoor ook
het onderzoeksprotocol) en patiëntvriendelijker is dan de biopsie procedure.
Wij hebben ook het voornemen als wij deze voordelen middels deze studie kunnen
aantonen de richtlijnen aan te passen. Hiervoor is ook al contact gelegd met de
richtlijncommissie en de beroepsverenigingen.
Met de implementatie van RCM in routine patiëntenzorg kan de diagnose tijdens
het eerste consult worden vastgesteld en kan de patiënt meteen met de
behandeling starten of op kortere termijn worden ingepland. Een tweede
consultatie om de diagnose uit te leggen is dan ook niet nodig, en dit consult
kan worden gebruikt om een nieuwe patiënt gezien. RCM leidt verder tot kosten
reductie, daling van inadequate keuze van behandeling en onnodige behandeling
van therapie failures of recidieven.
Kosten
De kosten voor patholoog, manpower, materialen, consultaties, inadequate
therapieën, vervolgtherapieën zullen na implementatie dalen. Jaarlijkse
vermijdbare kosten alleen al voor het BCC in het Radboudumc zullen rond de ¤
225,179 bedragen, dit is een conservatieve berekening. Ongeveer ¤141 per
basaalcelcarcinoom kan worden vermeden. De investering in RCM bedraagt ¤
250.000, en wordt in 10 jaar afgeschreven. Jaarlijkse variabele kosten voor RCM
zijn ¤ 54.000. Gebaseerd op de productie in 2014 zouden de kosten voor RCM ¤ 49
per BCC zijn. Netto besparingen per biopt ¤ 92. Als in de toekomst 40-50% van
alle huidtumoren met deze diagnostiek kunnen worden gediagnosticeerd, landelijk
94.000 tumoren, landelijke besparingen zullen dan rond de ¤ 8.468.000 bedragen.
Als in de verdere toekomst ook andere huidziekten met deze techniek kunnen
worden gediagnosticeerd, zijn de besparingen nog hoger.

-VRAAGSTELLING: Kan in vivo reflectie confocale microscopie (RCM) het subtype
basaalcelcarcinoom (BCC) correct
diagnosticeren?

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

Een groep ondergaat de conventionele reguliere diagnostiek: een invasief 3 mm huidbiopt. De andere groep ondergaat diagnostiek middels reflectie confocale microscopie, dit is non-invasief.

De RCM-beeldvorming zelf is niet invasief, veilig en pijnloos. Het 3 mm
ponsbiopt van de huid is beperkt invasief, maar is de standaard procedure bij
de diagnosticering van huidkanker. Dit biopt wordt dus niet in het kader van
het onderzoek gedaan, maar in het kader van de reguliere patientenzorg. Als
patient niet zou meedoen aan het onderzoek, zouden wij ook een ponsbiopt nemen.
Risico's van het ponsbiopt zijn minimaal, er bestaan een kleine kans op
nabloeden (dit is vrijwel altijd zeer beperkt) of op een lokale infectie.
Wij hopen dat dit onderzoek er toe leidt dat wij in de toekomst minder vaak
invasieve ponsbiopten hoeven te nemen omdat de RCM-beelvorming dan wellicht een
deel van deze biopten kan vervangen. Dit is een voordeel voor de patient zelf
(immmers verhoogd risico op nieuwe tumoren) en toekomstige en andere patienten.
Het invullen van de vragenlijsten kost alleen tijd. De duur van het gehele
consult is om en nabij een uur. Patient hoeft in het kader van het onderzoek
niet vaker ter controle te komen, dit valt allemaal onder reguliere
patientenzorg.
De behandeling middels excisie van het BCC is reguliere patientenzorg.
Kinderen en wilsonbekwame personen worden niet geincludeerd in deze studie.