Optimalisatie van de selectie van patiënten voor diepe hersenstimulatie van de nucleus subthalamicus bij de ziekte van Parkinson: de OPTIMIST studie

Diepehersenstimulatie (DBS) van de nucleus subthalamic (STN) is een effectieve
behandeling voor patiënten in gevorderde stadia van de ziekte van Parkinson
(PD). Momenteel is het echter niet mogelijk te voorspellen welke patiënten
volledig zullen profiteren van de operatie en welke niet. DBS is vooral
effectief bij patiënten die duidelijke schommelingen vertonen tussen goed (
"on") en slecht ( "off") motorisch functioneren, afhankelijk van hun
medicatietoestand. Om deze reden is een instrument dat nauwkeurig het verschil
tussen de "slechtste off-" en de "beste on-"conditie kan vaststellen zeer
relevant in het besluitvormingsproces of een patiënt een geschikte kandidaat is
voor DBS. Dit verschil tussen *on* en *off* wordt gewoonlijk bepaald aan de
hand van de verbetering van de motorische functie op een motorische schaal (de
UPDRS) na een supra-maximale dosis van levodopa, na een periode van 12 uur
zonder medicatie: de 'levodopa-provocatietest'. De nauwkeurigheid van deze test
bij het voorspellen van het effect van STN-DBS is nog niet vastgesteld voor de
recent aangepaste nieuwe 'gouden-standaard' klinische meetinstrument: de
MDS-UPDRS. Bovendien staat de geschiktheid van de levodopa-provocatietest ter
discussie vanwege de onnatuurlijke en stressvolle omgeving waarin het wordt
uitgevoerd en kan, vanwege de momentane aard, het een suboptimale representatie
zijn van de ernst van de "off-" en "on-" periodes zoals deze thuis worden
ervaren.
Andere nadelen zijn dat de procedure in de meeste gevallen een ziekenhuisopname
van een nacht vereist (vanwege de slechte motorische functie na staken van
medicatie) en dat klinische beoordelingsschalen subjectief van aard zijn,
waardoor de nauwkeurigheid van het scoren afhankelijk is van de ervaring van de
beoordelaar.
De Parkinson KinetiGraph (PKG) is een recent ontwikkelde bewegingssensor die de
bewegingen van de arm registreert. Het wordt gedurende een week aan de pols van
de meeste aangedane zijde gedragen. Aan de hand van de metingen kunnen een
aantal bewegingen die typerend zijn voor patiënten met PD worden berekend,
inclusief een fluctuatiescore. Als deze gegevens even nauwkeurig (of
nauwkeuriger) zijn in het voorspellen van het effect van STN DBS als de
levodopa-provocatietest, zou dit een aantrekkelijk alternatief zijn omdat het
goedkoper is en minder belastend voor de patiënt.
Bovendien, om de selectie van patiënten en het postoperatieve beloop verder te
optimaliseren, is het tevens van belang om de niet-motorische aspecten van de
ziekte te karakteriseren, en patiënten met een verhoogd risico op cognitieve
achteruitgang en een verhoogd risico van psychotische symptomen in de vroege
postoperatieve periode te kunnen identificeren.
Bevindingen uit een kleine studie suggereren dat kwantitatieve
elektro-encefalografie (qEEG) kan bijdragen aan de identificatie van patiënten
met een verhoogd risico op cognitieve achteruitgang na DBS-STN. Deze voorlopige
resultaten dienen te worden gereproduceerd in een grotere prospectieve studie.

Het algemene doel van deze studie is om een predictiemodel voor het succes van
STN DBS ten aanzien van motorische functie te ontwikkelen, met het doel om de
selectie van patiënten voor deze procedure te optimaliseren. Daartoe zal de
nauwkeurigheid van drie alternatieve modellen in het voorspellen van het succes
van STN DBS worden vergeleken, waarbij het succes van STN DBS wordt
gekwantificeerd als het verschil in score op de motorische schaal van de
MDS-UPDRS in de situatie mét en zónder stimulatie, gemeten 12 maanden na de
operatie en nadat de patiënt 12 uur zonder medicatie is geweest. De drie
alternatieve modellen zijn gebaseerd op de volgende preoperatief verkregen
parameters:
1) het effect van acute levodopaprovocatietest, zoals gemeten met het
motorische deel van de
MDS-UPDRS;
2) grootte van de PKG fluctuatiescore, gemeten gedurende 7 dagen thuis.
3) effect van de *vroege-ochtend* dosis levodopa op de PKG fluctuatiescore
gemeten gedurende 7 dagen thuis.
Daarnaast zullen we onderzoeken of qEEG van waarde is bij het detecteren van
patiënten die een verhoogd risico lopen op cognitieve achteruitgang, of een
verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een psychose in de vroege
postoperatieve periode.

Secundaire doelstellingen zijn het onderzoeken van postoperatieve veranderingen
in de motorische complicaties, de activiteiten van het dagelijks leven,
niet-motorische symptomen, fluctuatiescore zoals gemeten met de PKG, kwaliteit
van leven, cognitieve prestaties en stemming.

Multi-center, prospectieve cohortstudie. De geplande duur van de studie voor
elke patiënt is 12 maanden; onderzoeken worden uitgevoerd bij de screening en
12 maanden na de operatie.

Het onderzoek wordt uitgevoerd in het kader van routinezorg, dat wil zeggen
screening en chirurgie voor STN-DBS. De belasting voor de patiënt wordt beperkt
door het uitvoeren van alle extra onderzoeken zoveel mogelijk uit te voeren
tijdens de gebruikelijke routinematige klinische procedures, zoals de
preoperatieve screening, de ziekenhuisopname voor de operatie, en de 1-jaar
follow-up beoordeling. Aanvullende procedures die nodig zijn voor het onderzoek
betreffen het verzamelen van extra gegevens door middel van vragenlijsten,
lichamelijk onderzoek, en het thuis dragen van een bewegingssensor aan de pols
gedurende 2 periodes van één week. De 1-jaar follow-upevaluatie, waarbij de
patiënt naar het ziekenhuis komt zonder medicatie en wordt beoordeeld mét en
zónder stimulatie, is alleen in bepaalde centra een routineprocedure; het
betreft hier in ieder geval een procedure die geen risico*s en slechts een
minimale belasting voor de patiënt met zich meebrengt, maar die relevante
informatie voor de klinische zorg van de patiënt kan opleveren.
Het is te verwachten dat deze studie belangrijke informatie zal opleveren door
de ontwikkeling van een predictiemodel ten aanzien van de resultaten van STN
DBS. Dit zal artsen helpen die patiënten te identificeren die de meeste kans
hebben om te profiteren van de procedure, daarmee tegelijkertijd onnodige
chirurgische risico's voor de anderen patiënten vermijdend. De resultaten
zullen helpen bij het optimaliseren van de screeningsprocedure voor DBS en
zullen leiden tot een beter gebruik van de middelen.