Nauwkeurigheid van het klinisch aantonen van tumorresidu na neoadjuvante chemoradiotherapie voor slokdarmkanker (PRESANO trial)

CROSS trial
Resultaten van de onlangs gepubliceerde CROSS trial (van Hagen NEJM 2012) tonen
aan dat de toevoeging van neoadjuvante chemoradiotherapie (carboplatine,
paclitaxel en 41,4 Gy radiotherapie) aan chirurgie de lange termijn overleving
aanzienlijk verhoogt in vergelijking met chirurgie alleen. Daarom is
neoadjuvante chemoradiatie plus chirurgie nu in Nederland de
voorkeursbehandeling bij een in opzet curatieve behandeling van
slokdarmcarcinomen (bij patiënten die gezond genoeg zijn om de gehele
behandeling te ondergaan).

Pathologisch complete respons
In de daaropvolgende analyses van de secundaire eindpunten van de CROSS trial
werd een opvallende bevinding gedaan. In de neoadjuvante chemoradiotherapie
(nCRT) arm werd bij 49% van de patiënten met een plaveiselcelcarcinoom en 23%
van patiënten met een adenocarcinoom een pathologisch complete response (pCR)
in het resectiepreparaat gevonden. Deze resultaten dwingen ons de noodzaak van
de standaard slokdarmresectie na nCRT te heroverwegen.

'Surgery As Needed for Oesophageal cancer patients' (SANO-)benadering
Wij stellen een 'surgery as needed' benadering voor na voltooiing van
neoadjuvante chemoradiotherapie voor patiënten met slokdarmkanker. Volgens deze
'surgery as needed' benadering zullen patiënten onder intensieve surveillance
worden gesteld na voltooiing van de neoadjuvante chemoradiotherapie.
Chirurgische resectie zal alleen aan die patiënten worden aangeboden bij wie
een locoregionaal recidief sterk wordt vermoed of is bewezen, zonder enige
tekenen van gedissemineerde ziekte. Een dergelijke orgaan-sparende strategie
heeft duidelijk grote voordelen, maar alleen als de lange-termijn overleving
vergelijkbaar blijft met die van de neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd
door standaard chirurgie.

Haalbaarheid van de SANO-benadering
Voordat een 'surgery as needed' benadering kan worden getest in een
(gerandomiseerde) trial, willen wij de haalbaarheid van het accuraat detecteren
van residuele ziekte na chemoradiotherapie vaststellen in een vooronderzoek
(PRESANO trial). De haalbaarheid van het nauwkeurig en in een vroeg stadium
detecteren van residuele of recidiverende ziekte is van essentieel belang voor
de veiligheid van de SANO-benadering.

Het doel van dit huidige diagnostische onderzoek is het bepalen van de
nauwkeurigheid waarmee tumorresidu kan worden opgespoord na neoadjuvante
chemoradiotherapie.

Dit onderzoek is opgezet als een prospectief multicenter haalbaarheidsonderzoek

Het huidige standaardbeleid is dat patiënten met slokdarmkanker 6-8 weken na de
voorbehandeling met chemoradiatie worden geopereerd, zonder extra diagnostiek
in de tussenliggende periode.
In het kader van dit onderzoek zullen patiënten 6-8 weken na het einde van de
voorbehandeling (voorafgaande aan de operatie) een 'clinical respons
evaluation' (CRE) ondergaan. Deze CRE bestaat uit een algeheel lichamelijk
onderzoek, een endoscopie met biopten en een radiaire endoscopische echo. Als
tumorresidu kan worden aangetoond, worden deze patiënten direct aangeboden voor
een operatie. Deze patiënten ondervinden dan nauwelijk vertraging ten opzichte
van het standaard beleid. Wordt tijdens de CRE géén tumor gevonden, dan wordt
de operatie met nog eens 6-8 weken uitgesteld. Voorafgaande aan deze
uitgestelde operatie zullen deze patiënten een tweede CRE ondergaan. Deze
tweede CRE zal bestaan uit een PET-CT, gevolgd door een endoscopie met biopten,
een radiaire endoscopische echo en een lineaire endoscopische echo met fijne
naald biopten. Alle patiënten worden in principe na de tweede CRE geopereerd
(ongeacht of er locoregionaal een tumorresidu wordt gevonden), tenzij er
gedissemineerde ziekte wordt gevonden.

De belasting voor de patiënt kan worden samengevat als:
CRE-I: endoscopie met biopten en endosonografie. Deze onderzoeken zijn extra
ten opzichte van de standaard procedure.
Er bestaat een zeer klein risico op bloedingen, infecties en perforaties bij
endoscopie met het nemen van biopten.

CRE-II: opnieuw endoscopie met biopten en endosonografie.Nu worden tijdens
endosonografie ook fijne-naald aspiraties (FNA) verricht van verdachte
lymfeklieren. Deze onderzoeken zijn opnieuw extra ten opzichte van de standaard
procedure.
Er bestaat wederom een zeer klein risico op bloedingen, infecties en
perforaties bij endoscopie met het nemen van biopten en endosonografie met het
nemen van FNA.
PET-CT: dit onderzoek is ook extra ten opzichte van de standaard procedure en
kent een geringe extra belasting. In het standaard protocol wordt ook een
PET-CT scan vervaardigd tijdens het diagnostische traject, voorafgaand aan de
voorbehandeling.

Een additioneel potentieel risico is het uitgesteld opereren in dit protocol
(12-16 weken na het einde van de voorbehandeling i.p.v. de standaard 6-8
weken). Mogelijke risico's zijn o.a. meer complicaties en een lager radicaal
resectie percentage. Echter, eerder onderzoek uit onze groep en andere
internationale groepen heeft aangetoond dat uitgesteld opereren na
voorbehandeling geen nadelige gevolgen heeft (mogelijk zelfs enkele voordelen
biedt). Wij achten de risico's van uitgesteld opereren na voorbehandeling
daarom ook zeer klein. Echter, wij hebben het percentage radicale resecties
toch opgenomen in de lijst met stop-regels van dit protocol.