Het effect van interne en externe aandachtsfocus instructies op het motorisch leren na een CVA

Achtergrond
Veel CVA-patiënten hebben moeite met het tegelijk uitvoeren van motorische en
cognitieve taken. Een potentiële interventie waarmee fysiotherapeuten deze
dubbeltaakproblematiek kunnen verminderen is door m.b.v. gerichte instructies
een optimale aandachtsfocus te bewerkstelligen bij patiënten. Onderzoek wijst
uit dat gezonde mensen sneller een beweging aanleren wanneer hun aandacht
gericht is op het effect van de beweging (externe focus) dan wanneer hun
aandacht gericht is op de bewegingsuitvoering (interne focus). Externe
instructies leiden bovendien tot meer geautomatiseerde bewegingen en daarmee
samenhangend tot betere dubbeltaakprestatie. Ook binnen de neurorevalidatie
wordt het gebruik van externe aandachtsfocus-instructies bij het motorisch
leren steeds vaker gepropageerd. Het is echter nog maar de vraag of het gebruik
van externe focus instructies ook het motorisch leren en bewegingsautomatisatie
van CVA-patiënten kan bevorderen.

Doel van het onderzoek is om vast te stellen of het gebruik van externe
aandachtsfocus-instructies tijdens het motorisch revalidatieproces de enkele
taakprestatie, bewegingsautomatisering en dubbeltaakprestatie van CVA-patiënten
bevordert, vergeleken met interne aandachtsfocus-instructies.

Dit onderzoek is een single-blind gerandomiseerde studie naar het effect van
verschillende focus instructies bij het leren van een motorische taak.

Interventiestudie:
Zestig patiënten worden geïncludeerd, en random toegewezen aan een externe of
interne aandachtsfocus-instructie groep. Patiëntgegevens m.b.t. demografie,
hersenletsel en motorisch/cognitief functioneren worden voorafgaand aan het
onderzoek opgevraagd uit het patiëntendossier.

De patiënten oefenen een balanstaak op een balansbord (75 x 75 cm) dat alleen
mediolaterale bewegingen toestaat en een range of motion van 30 graden heeft.
Deze taak wordt regelmatig gebruikt bij onderzoek bij CVA-patiënten en in
therapie. Doel is om gedurende 30 seconden het balansbord zo stil mogelijk te
houden. De moeilijkheidsgraad van de taak kan worden ingesteld door de
rotationele stijfheid van het balansbord te vergroten of verminderen.

De voormeting bestaat uit twee sessies. In de eerste sessie worden de
Timed-Up-and-Go, 10 meter looptest, posturografie, MSRS en NSA afgenomen.
Bij de tweede voormeting word de balansbordprestatie van de patiënt bepaald.
Specifiek wordt met behulp van een zogenaamde 2-down-1-up modified staircase
procedure de rotationele stijfheid bepaald waarbij de patiënt precies in staat
is om de uitwijkingen van het balansbord binnen de 2.5 graad te houden,
gedurende 70% van de trial: De zogenaamde RStiff2.5. De procedure is als volgt.
Patiënten voeren 16 trials van 30 seconden uit, waarin ze het balansbord zo
stil mogelijk moeten houden. De eerste trial wordt elke patiënt getest op een
rotationele stijfheid van 150 Nm/rad. De prestatie van de patiënt wordt dan
geëvalueerd aan de hand van onderstaande criteria:

(1) SUCCES = > 70% van trial is uitwijking van bord binnen de 2.5 graad & de
patiënt pakt de handrail niet vast
(2) REDO TRIAL = >70% van trial is uitwijking van bord binnen de 2.5 graad & de
patiënt pakt handrail 1-2x vast
(3) FAILURE = >70% van trial is uitwijking van bord binnen de 2.5 graad & de
patiënt pakt handrail > 2x vast
(4) FAILURE = <70% van trial is uitwijking van bord binnen de 2.5 graad
(ongeacht aantal keer vasthouden)
Verder worden de volgende regels gehanteerd:
#1: 2x opeenvolgend succes op zelfde stijfheid = verminder stijfheid met -50
Nm/rad
#2: 1x falen = vergroot stijfheid met +40 Nm/rad
#3: Bij reversal = halveer stapgrootte (tot een minimum van -6.25 Nm/rad en +5
Nm/rad)
#4: Bij 4x opeenvolgend succes/falen = verdubbel stapgrootte (tot maximum van
-50 Nm/rad en +40 Nm/rad)
#5: Bij 2x opeenvolgend ""REDO TRIAL" = telt als failure (i.e. stijfheid moet
opgehoogd worden)

Alle 16 trials worden uitgevoerd aan de hand van bovenstaande procedure. Daarna
wordt met behulp van een regressievergelijking een lijn gefit door de 16
datapunten, om zo de RStiff2.5 te kunnen bepalen (de stijfheid waarop de
patiënt nog net 70% van de tijd de uitwijkingen van het bord onder de 2.5 graad
houdt). Tot slot worden 2 single- en 2 dubbeltaak trials (balanstaak +
tonen-tel taak) op deze RStiff2.5 uitgevoerd.
Patiënten krijgen geen specifieke aandachtsfocus-instructie op de voormeting,
maar slechts algemene instructies ("Probeer zo stil mogelijk te staan").
Tijdens de dubbeltaak worden patiënten geïnstrueerd om prioriteit te geven aan
de balanstaak.

In de volgende 3 weken oefenen patiënten de balanstaak 3x per week 15 trials
van 30 seconden. Elke trial wordt gescheiden door 90 seconden rust. Door random
toewijzing wordt bepaald of de patiënt hierbij externe instructies krijgt
("houdt het bord zo stil mogelijk") of interne instructies krijgt ("houdt uw
voeten zo stil mogelijk"). Bij de eerste oefensessie wordt de eerste 5 trials
geoefend op de RStiff2.5 zoals bepaald op de voormeting. Afhankelijk van de
prestatie in dit eerste blok trials wordt voor het volgende blok de rotationele
stijfheid hetzij verminderd met 20% (prestatie >70% & < 2x vasthouden),
hetzelfde gehouden (prestatie >70% & >2x vasthouden | prestatie 60-70% & <2x
vasthouden), of vergroot met 20% (prestatie<60% | prestatie 60-70% & > 2x
vasthouden) . Door de stijfheid gedurende de oefenperiode per oefensessie
steeds zo aan te passen blijft de taak uitdagend genoeg.

Na de eerste trainingsweek volgt nameting 1. Hierop zal de RStiff2.5 nogmaals
worden bepaald, volgens dezelfde procedure als op de voormeting. Nameting 2
volgt vervolgens na de hele trainingsperiode. hierop worden zowel de RStiff2.5
als de patiënt's prestatie op de TUG, posturografie en USER bepaald. Nametingen
worden door een geblindeerde assistent uitgevoerd.

Bepaling van betrouwbaarheid en validiteit:
Nadat de interventiestudie is afgerond wordt er nog een
betrouwbaarheids/validatie onderzoek uitgevoerd naar de balansbordprocedure
zoals die hierboven is beschreven. Hiervoor worden 22 extra patienten benaderd.
Deze patienten zullen eenmalig dezelfde pretest doen als de patienten die aan
de RCT deelnemen (minus de 10 meter looptest en TUG). Dat wil zeggen dat zij
zullen worden getest op de posturografische metingen, de NSA en de MSRS, en dat
de BBS, FAC, USER, en neuropsychologische test-scores uit hun dossier zullen
worden gehaald. Daarna zullen zij de balansbordprocedure tweemaal doen, op twee
achtereenvolgende dagen. Concurrent validity zal worden bepaald door de
balansbordscore op dag 1 te correleren aan de scores op de BBS en
posturografie. Test-hertest betrouwbaarheid zal worden bepaald door de twee
balansbordscores met elkaar te vergelijken (met de ICC).

De interventie in de studie is het manipuleren van aandacht bij het leren van een balanstaak. De zogenaamde interne focus groep krijgt instructies aangaande de bewegingsuitvoering ("probeer je voeten zo stil en horizontaal mogelijk te houden) tijdens het leren balanceren. De externe focus groep krijgt daarentegen juist instructies aangaande de uitkomst van de beweging ("Probeer het balansbord zo stil en horizontaal mogelijk te houden") tijdens het oefenen.

De extra risico's die dit experiment met zich meebrengen ten opzichte van
reguliere revalidatiebehandeling zijn verwaarloosbaar.
Deelnemers voeren een balanstaak uit deel uitmaakt van de reguliere behandeling
van CVA patiënten. De veiligheid is altijd gewaarborgd: Deelnemers dragen een
veiligheidstuigje en de uitvoering zal continu gemonitord worden door de
onderzoeker. Eventuele schade door vermoeidheid of gevaarlijke situaties is dan
ook vrijwel uitgesloten. De moeilijkheidsgraad van het oefenen wordt afgestemd
op het vaardigheidsniveau van de patiënt, trials zijn van korte duur (30
seconden), en er wordt ruim voldoende pauze ingelast tussen de trials. De
fysieke en psychische belasting van de patiënten zal daarom niet groter zijn
dan bij reguliere therapie,