Gerandomiseerd open-label multicenter onderzoek van 12 maanden naar de werkzaamheid van 0.5 mg ranibizumab in vergelijking met 2 mg aflibercept (elke 2 maanden toegediend in het oog) en naar functionele uitkomsten bij patiënten met neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden (CRFB002ADE23, SALT-studie)

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (AMD) is de belangrijkste oorzaak van
ernstig verlies van gezichtsvermogen in de oudere populatie. De neerslag tussen
het retina-epitheel en de membraan van Bruch (drusen) is een belangrijke
voorspeller van een progressief en degeneratief proces, waarbij
neovascularisatie en atrofie het eindstadium kunnen zijn.
In de afgelopen jaren hebben een vroegere diagnose, scherpe controle (o.a. met
OCT) en effectieve en veilige medicatie (zoals ranibizumab) van patiënten met
neovacsulaire (natte) AMD bijgedragen aan een afname van het aantal gevallen
van blindheid en aan een verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten
met deze degeneratieve aandoening.
De huidige SPC tekst van Lucentis (ranibizumab) in de EU adviseert de
onderbreking en hervatting van de therapie primair te doen op basis van meting
van de gezichtscherpte. Als de gezichtsscherpte stabiel is (gebaseerd op 3
achtereenvolgende maandelijkse metingen) kan de behandeling worden onderbroken.
Als er vervolgens weer verlies van gezichtsscherpte wordt waargenomen, dient de
behandeling hervat te worden.
Sinds de registratie van ranibizumab zijn er diverse studies gedaan naar een
*zo nodig* behandelalgoritme, met inbegrip van OCT parameters, maar de
resultaten waren wisselend.
Ondanks het feit dat OCT beelden in de dagelijkse praktijk veel gebruikt
worden, is er beperkt bewijs over de algoritmes op basis van OCT uit
gerandomiseerde vergelijkende studies. Omdat OCT gegevens een belangrijke rol
zouden kunnen spelen in het beslisproces, is er behoefte aan meer gegevens uit
gecontroleerde klinische studies. Voortgang in de OCT technologie heeft geleid
tot de ontwikkeling en het veelvuldig gebruik van spectraal-domein OCT (SD
OCT). In deze studie zal SD OCT gebruikt worden om de centrale dikte van de
retina te meten.
In dit onderzoek worden de werkzaamheid en veiligheid vergeleken van twee
geregistreerde geneesmiddelen voor de behandeling van natte AMD met twee
verschillende behandelstrategieën met als doel om de centrale dikte van de
retina te stabiliseren en stabiel te houden en om retinale stress te voorkomen.
Ranibizumab wordt in een *zo nodig* regiem op basis van gezichtsscherpte en OCT
parameters (ziekteactiviteit) toegediend. Aflibercept wordt volgens het in de
EU geregistreerde schema gegeven (continue behandeling in het eerste jaar).

Primair: vergelijking van het behandeleffect van ranibizumab *zo
nodig* (herstart van behandeling op geleide van verlies van gezichtsscherpte
en/of ziekteactiviteit (SD OCT)) versus aflibercept een keer per 2 maanden op
de stabiliteit van de centrale dikte van de retina, gemeten aan de gemiddelde
fluctuaties tussen maand 3 en 6.
Secundair: aantonen van de correlatie van functionele uitkomst
(gezichtsscherpte) in maand 12 met retinal stress, gedefinieerd als
significante fluctuaties in centrale retinale dikte, parameters gemeten met SD
OCT tot maand 6. Veiligheid.

Multicenter gerandomiseerd open-label fase IV onderzoek met parallelle groepen.
Randomisatie (1:1) naar een van twee behandelstrategieën:
* 0.5 mg intravitreale injecties met ranibizumab maandelijks tot maximaal
stabiele gezichtsscherpte en hervatting van de behandeling op bais van verlies
van gezichtsscherpte en/of ziekteactiviteit (SD OCT).
* 2 mg intravitreale injecties met aflibercept maandelijks gedurende de eerste
3 maanden en daarna elke 2 maanden (huidige EU SPC tekst).
Behandeling van één oog. Als beide ogen aangedaan zijn, kiest de onderzoeker
het *studieoog*. De behandeling van het andere oog wordt bepaald door de
onderzoeker.
Studieduur 12 maanden.
Ca 706 patiënten.

Behandeling met ranibizumab of aflibercept.

Risico: Bijwerkingen van studiemedicatie.
Belasting: Studieduur ca. 12 maanden. Screening, baseline, vervolgens
maandelijkse bezoeken, eindcontrole. Duur meestal ca. 2-6 uur.
Ranibizumab: maandelijkse intravitreale injecties (minimaal 3) tot stabiele
gezichtsscherpte. Hervatting van de behandeling met maandelijkse injecties
gebaseerd op gezichtsscherpte plus of min OCT parameters.
Aflibercept: maandelijkse injecties gedurende 1e 3 maanden, daarna elke 2
maanden.
Maandelijks oogheelkundig onderzoek, incl. OCT.
Angiogram bij screening en maand 3, 12.
Bij screening 4 ml bloed bij vrouwen die kinderen kunnen krijgen voor
zwangerschapstest.
Vragenlijsten kwaliteit van leven, bij screening en maand 3, 6, 12.
In geselecteerde ziekenhuizen: electroretinografie en meting contrastscherpte.
Optioneel: biomarkeronderzoek (3-8 maal 20 ml bloed en 2 extra bezoeken voor
bloedafname).