Off-pump linker ventrikel reconstructie met het Revivent Myocardiaal Verankeringssysteem bij patiënten met ernstige ischemisch cardiomyopathie.

Hartfalen is een groot gezondheidsprobleem in westerse landen. De combinatie
van vergrijzing en effectieve behandelmethodes voor myocard infarct maakt dat
hartfalen (HF) een steeds groeiend gezondheidsprobleem vormt. De meest
voorkomende oorzaak van hartfalen is het myocardinfarct (MI). De mortaliteit
onder patiënten met ischemische hartfalen is aanzienlijk gedaald vanwege
verbeterde reperfusie therapie door katheterisatie in de acute fase van MI en
cardio-protectieve medicatie in de periode na het infarct. Hierdoor is de
incidentie van patiënten met ischemische cardiomyopathie (ICM) toegenomen. In
westerse landen is de prevalentie van HF ongeveer 1-2% en de incidentie 5-10 op
de 1000 personen per jaar.

Remodelling van de linker kamer is een pathologisch proces dat na een
myocardinfarct optreedt. Het kenmerkt zich door verandering van ventrikel-vorm,
-functie, -volume en structuur. Cardiale remodelling ontstaat bij 30% van
patiënten op die na MI een reperfusie therapie en cardioprotectiva hebben
gehad. Chronisch hemodynamisch stress initieert en onderhoudt remodelling in
niet geinfarceerd myocard waardoor de elliptische vorm van het hart meer
sferisch wordt. De linker ventrikel (LV) dilateert om voor een groter
systolische volume en een hoger hartminuutvolume te zorgen ondanks de
verminderde ejectie fractie (EF). Verder kenmerkend voor cardiale remodelling
is de graduele ophoping van diffuus myocardiaal fibrose (DMF) in niet
geinfarceerde delen van het myocard. Linker ventrikel remodelling is
geassocieerd met progressie van HF en een slechte prognose. Een ander
schadelijk effect van linkerkamer dilatatie is ischemische
mitralisklepinsufficiëntie wat op zijn beurt ook weer geassocieerd is met
verergering van hartfalen.

Cardiovasculaire magnetic resonance imaging (CMR) is de gouden standaard voor
het vaststellen van de hoeveelheid littekenweefsel, DMF en mate van
remodelling. CMR word gebruikt om verschillende parameters, die gebruikt worden
om hartfalen te evalueren, te meten. Een belangrijke marker van LV remodelling
is de linker ventrikel eind-systolisch volume index (LVESVI). Een LVESVI
>60ml/m2 (normaal =25ml/m2) is geassocieerd met een vijfvoudig toename van
mortaliteit. Het is een goede voorspeler van ziekenhuisopname door hartfalen,
zelfs bij patiënten met normale EF. De meest gebruikte maat voor linkerkamer
functie is de ejectiefractie. Twee belangrijk mechanismen onderliggend de
verminderde EF zijn; verminderde contractie van LV wegens uitgebreid
myocardiaal schade en LV dilatatie door infarct expansie en rekken van de
litteken. Een linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) van <40% duidt op LV
dysfunctie. Echter, diastolische dysfunctie kan voorkomen bij HF patiënten met
normale EF. Patiënten met een inwendige defibrillator (ICD) kunnen meestal niet
voor een MRI-hart. CT-hart vervangt MRI bij deze groep patienten. Ischemische
mitralsiklepinsufficiente wordt veroorzaakt door annulus dilatatie en
remoddeling van subvalvulaire apparaat. Het treft 25% van de patiënten die een
MI doormaken en is geassocieerd met verminderde overlevingskansen.

De N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP), troponine I
(trop I), galectine-3 (Gal-3) en creatinine zijn belangrijke biomarkers van
hartfalen. De biomarker profiel van een patiënt is van prognostisch belang en
correleert met de ernst van zijn hartfalen.
Patiënten met ischemisch hartfalen hebben een hoge lange termijn risico op
zowel morbiditeit als mortaliteit. Als gevolg van de verminderde pompfunctie
van het linker ventrikel worden organen onvoldoende voorzien van zuurstofrijk
bloed. Dit leidt tot een combinatie van symptomen en verschijnselen waaronder
kortademigheid, vermoeidheid en verminderde inspanningsvermogen.
Ritmestoornissen en vochtophoping in de longen en in de benen treden op bij
verergering van HF. Deze chronisch ziekte komt voornamelijk voor bij ouderen
en is bij hen de voornaamste oorzaak van ziekenhuisopname. De 5-jaars
mortaliteit bij deze populatie is 50-77% waarbij plots hartdood en verergering
van HF symptomen de belangrijkste doodsoorzaken vormen. Recente richtlijnen
benadrukken het belang van het vroeg herkennen van hoog risico HF patiënten.
Het is niet alleen van belang voor de preventie en behandeling maar ook voor
het in toom houden van de hoge gezondheidszorgkosten die gemoeid zijn met het
behandelen van deze patiënten.

De behandeling van ischemisch hartfalen bestaat uit; HF medicatie,
bypassoperatie of dotteren van de kransslagaders, cardiale
resynchronisatietherapie (CRT), inwendige defibrillator (ICD), steunhart of
harttransplantatie. Deze vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling
van ischemisch hartfalen maar zullen niet gedetailleerd besproken worden
aangezien ze buiten het kader van deze studie vallen.

1. Linker ventrikel reconstructie
Linker ventrikel reconstructie (LVR) is een chirurgische ingreep voor patiënten
met gedilateerde LV en slechte EF op basis van een voorwandinfarct. Tijdens
deze ingreep wordt het verlittekende deel van het myocard, ontstaan door het
M, geëxciseerd waardoor de relatie tussen vorm en functie van het hart
hersteld wordt. Door middel van LVR wordt de vorm van het falende hart hersteld
van de gedilateerde bolle vorm naar zijn oorspronkelijk elliptische
configuratie. Deze procedure wordt vaak uitgevoerd in combinatie met een
klepoperatie en/of coronaire bypassoperatie (CABG). Verschillende studies
hebben korte en lange termijn effecten van LVR beschreven. Alhoewel deze in
sommige gerandomiseerde studies aangevochten zijn, resulteert de ingreep
duidelijk tot verbetering van de kwaliteit van leven. Er zijn verschillende
manieren om een LVR uit te voeren maar bespreken hiervan zou buiten de
afbakening van deze studie vallen.

2. Revivent Myocardiaal Verankeringsysteem
Het Revivent Systeem is ontworpen door BioVentrix en heeft het CE-keurmerk in
2012 verkregen. Dit systeem is ontworpen om op een minder invasieve manier de
linkerkamer te reconstrueren bij patiënten met ernstige ischemisch hartfalen.
De studie die uitgevoerd werd in het kader van CE-certificering heeft al
gunstige resultaten laten zien. Het Revivent Systeem is wereldwijd bij 60
patiënten met ischemisch HF geïmplanteerd. De postoperatieve resultaten na 1
jaar laten het volgende zien: 35% afname van LVESVI, verbetering van LVEF met
15%, daling van de NYHA-klasse met 1 punt, 20% verbetering van de 6 minuten
looptest en 32% toename in kwaliteit van leven scores.

Het doel van deze studie is om patiënten met ischemisch hartfalen te bestuderen
die baat kunnen hebben bij de off-pump linkerkamer reconstructie met het
Revivent Myocardiaal Verankeringssysteem. Dit onderzoek focust op de
eigenschappen van het aangedane hart die een patiënt geschikt maken voor
linkerkamer reconstructie met het Revivent System. Deze worden bepaald door
middel van MRI beeldvorming of CT-hart in geval van patienten met een ICD.
Tevens willen we de eigenschappen van patiënten die profiteren van deze ingreep
analyseren.

Het onderzoek zal een prospectief, niet gerandomiseerd, single-armed cohort
studie zijn bij patiënten met ernstige ischemisch hartfalen. De studie is
opgezet om de nieuwe minder invasieve techniek van linkerkamer reconstructie te
onderzoeken. De uitkomsten van patiënten na de Revivent systeem implantatie
worden gedurende een follow-up periode van 1 jaar gemonitord en bestudeerd.
Patiënten die toestemming geven voor deelname aan dit onderzoek, gaan akkoord
met implantatie van het Revivent systeem en ondergaan verschillende medische
onderzoeken op vaste momenten (vóór de operatie, tijdens de operatie en
ziekenhuisopname, bij ontslag, en 30 dagen, 6 en 12 maanden na de ingreep).
Patiënten geven tevens toestemming tot het verzamelen van klinische data
tijdens deze meetmomenten. De studie zal geen controlegroep hebben.

Revivent procedure De linker ventrikel reconstructie zal uitgevoerd worden met het Revivent Systeem. Hiermee worden permanente cardiale implantaten geplaatst om de omvang van de vergrote linkerkamer te reduceren. Dit systeem bestaat uit paren van ankers die aan elkaar verbonden zijn met een verstelbare draad. Door middel van een katheter worden de ankers in het infarct gebied van het hart geïmplanteerd om het verlittekende deel van de rest van de kamer af te sluiten. De operatie wordt uitgevoerd zonder hartlongmachine op een kloppend hart. De ingreep wordt uitgevoerd met behulp van transoesofagale echo en fluoroscopie. De LVR met het Revivent Systeem kan afzonderlijk of gecombineerd met een andere hartoperatie uitgevoerd worden. De operatie wordt verricht door sternotomie en neemt weinig tijd in beslag.

Afhankelijke van de medische toestand van de patiënt kunnen de behandelend
cardioloog en chirurg adviseren de Revivent System linkerkamer reconstructie
uit te voeren. Ze zijn van mening dat het een geschikte behandeling is die zijn
nut al heeft bewezen. Echter, alle hartoperaties gaan gepaard met bepaalde
risico*s. Er is een kleine kans dat er ernstige complicaties optreden die in
sommige gevallen zelfs een dodelijke afloop kunnen hebben. Deze complicaties
zijn te voorzien en kenmerkend voor hartoperaties. Hoewel de meeste van de
onderstaande complicaties niet zijn voorgekomen in eerdere studies, kunnen ze
als risico bij LVR met het Revivent systeem beschouwd worden:
* Risico*s verbonden aan de straling.
* Risico*s verbonden aan algehele anesthesie, sternotomie en chirurgie
* Het levensduur van de implantaat, net als ieder ander medisch hulpmiddel
* Mogelijke noodzaak tot verwijdering van het implantaat
* Onbedoelde perforatie van de hartwand
* Beschadigen van een andere structuur zoals het geleidingssysteem of een
hartklep
* Erosie van het implantaat door omliggende weefsel
* Infectie door de aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal in het hartweefsel
* Implantaat gerelateerde re-operatie
* Bloedingen
* Embolie
* Overlijden



Een off-pump LVR met het Revivent systeem is een minder invasieve behandeling
en de risico*s zijn vergelijkbaar met die bij andere minder ingrijpende
hartoperaties. Patiënten die bereid zijn deel te nemen aan dit onderzoek,
ondergaan de operatie en zullen poliklinisch gedurende 1 jaar vervolgd worden.
Er worden een aantal diagnostische tests verricht gedurende de follow-up
periode. Een van deze onderzoeken is MRI beeldvorming. Het kent geen
ioniserende stralingsgevaar en het contrastmiddel (gadolinium) wordt in het
algemeen goed verdragen. Gadolinium allergie komt zelden voor met maar enkele
gevallen die beschreven zijn in de literatuur. MRI levert nuttige informatie
op die gebruikt kan worden voor de follow-up van de patiënt. Patienten met een
ICD die niet onder MRI kunnen, zullen worden onderzocht middels CT-hart. Het is
een zeer patientvriendelijk en niet invasieve onderzoek maar vereist hoge
stralingsbelasting. Patienten met een ICD zijn patienten met ernstig
hartfalen. Relatief gezien weegt de mogelijk voordelen van meedoen aan dit
onderzoek zwaarder dan het stralingsrisico. De rest van de onderzoeken behoren
tot de standaard zorg voor patiënten met ernstig hartfalen. Ze zullen worden
uitgevoerd om de conditie van het hart en de medische toestand van de patiënt
voor, tijdens en na de operatie te bepalen. Deze routinematige onderzoeken zijn
niet risicovol. Het chirurgisch team zullen de indicatie en contra-indicatie
criteria duidelijk definiëren om er voor te zorgen dat alleen geschikte
patiënten geïncludeerd worden in de studie. Alle operaties worden door dezelfde
ervaren cardio-thoracaal chirurg uitgevoerd. Hij zal er voor zorgen dat
behandeling en follow-up in overeenstemming met recente medische richtlijnen
verlopen. Het is vanzelfsprekend dat hierbij zal worden gestreefd naar
minimalisering van risico*s voor de patiënten die de ingreep ondergaan. De
uitgebreide controles tijdens de follow-up periode, kunnen leiden tot vroege
detectie van eventuele problemen en indien nodig het bijstellen van het
behandelplan.

Deze studie zal off-pump LVR met het Revivent systeem als een nieuwe
behandeloptie voor patiënten met ernstige ischemisch hartfalen introduceren. We
verwachten dat de noodzaak voor hartimplantaten, steunharten en
harttransplantaties zal afnemen wat tot vermindering van de gezondheidskosten
in deze patiëntenpopulatie zal leiden.