Analyse van de instabiliteit van acute scaphoïd fracturen met 4-dimensionale computer tomografie

Het niet goed functioneren van de pols leidt vaak tot een verminderde kwaliteit
van leven en heeft verstrekkende gevolgen voor patiënten. Het jaarlijks
voorkomen van polsproblemen bij de Nederlandse bevolking wordt door het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) ingeschat op 17.5%. Een
scaphoïd fractuur is voor 50%-80% de meest voorkomende fractuur in de pols bij
jonge mannen. Het scaphoïd fungeert als hefboom tussen de onderste- en bovenste
rij carpalia en speelt een belangrijke rol in carpale stabiliteit en pols
mechanica. Gezien de forse carpale artrose bij een scaphoïd nonunion, is het
van belang die fracturen te diagnosticeren die een grote kans hebben tot
nonunion.
De belangrijkste factor die meespeelt in het achterblijven van de genezing van
de fractuur is wanneer de scaphoïd fragmenten meer dan 1 millimeter verplaats
zijn ten opzichte van elkaar. De genezingskans van een verplaatste scaphoïd
fractuur zonder operatie is 55%, in vergelijking tot de genezingskans van een
niet-verplaatste scaphoïd fractuur van 90%. Een verplaatste fractuur wordt in
de literatuur vaak gelijk gesteld aan een *instabiele fractuur*. Echter is er
nog nooit objectief geëvalueerd of verplaatste scaphoïd fragmenten
daadwerkelijk meer beweging vertonen tijdens beweging van de pols, in
verhouding tot niet-verplaatste scaphoïd fragmenten.

Er zijn meerdere classificatie systemen ontwikkeld in een poging die fracturen
te diagnosticeren die een verhoogde kans hebben tot het ontwikkelen van een
nonunion. Er is echter nog geen consensus over het beste classificatie systeem.
De huidige fractuur classificatie is gebaseerd op standaard röntgenfoto*s,
tweedimensionale CT of driedimensionale CT scans. Echter is deze statische
beeldvorming niet in staat om een dynamisch pols probleem af te beelden. Maar
ook adjuvante ligament schade wordt vaak gemist. Terwijl in de literatuur een
bijkomende ligament schade tussen de 34% en 63% bij acute scaphoïd breuken
wordt beschreven. Te verwachten valt dat als forse ligament schade niet wordt
gediagnosticeerd en behandeld, dit op termijn kan leiden tot symptomatische
carpale instabiliteit en osteoarthrose van de pols.
Omdat alle bovengenoemde problemen dynamische problemen zijn, kan het gebruik
van een vierdimensionale CT(4D-CT) scan uitkomst bieden.

Het verbeteren van de diagnostiek van patiënten met een scaphoïd fractuur kan
geholpen worden door te onderzoeken of je fractuur in stabiliteit kan bepalen
met een 4D-CT scan. Met het beschrijven van fractuur instabiliteit en ligament
schade, kunnen wij nieuwe inzichten geven in de etiologie van van een scaphoïd
nonunion en mogelijk toekomstige diagnostische keuzes veranderen. Deze studie
is de eerste die met het verkrijgen van vierdimensionale data pathologische
pols kinematica kwantitatief kan analyseren.

Onderzoeksvragen
I Is er een verschil in beweeglijkheid tussen de botfragmenten tussen
verplaatste en niet verplaatste scaphoïd breuken?

II.A Is er een relatie tussen de beweeglijkheid van de botfragmenten en het
ontstaan van een scaphoïd non-union?
II.B Kunnen we ligament schade in de pols detecteren bij patiënten met een
scaphoïd breuk op basis van de bewegingspatronen van de omliggende polsbotten?

Deze studie is opgezet als een observationele pilot studie.

Beide polsen van de patiënten zullen gescand worden middels de 4D-CT techniek
tijdens flexie/extensie en radioulnair deviatie van de pols. We vergelijken de
normale kinematica tussen de polsen van dezelfde patiënt, om de anatomische
variatie tussen patiënten te verkleinen. Wij includeren patiënten van de
spoedeisende hulp van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Studie procedure
Patiënten met een enkelzijdige scaphoïd fractuur op basis van een standaard
röntgenfoto of een CT-scan worden benadert voor deelname aan de studie. Na
uitgebreide voorlichting en het tekenen van de informed consent doen zij mee
met de studie. Er is geen controle groep nodig omdat de contralaterale
onaangedane pols van de patiënt als referentiekader voor de beweging wordt
gebruikt en er is data aanwezig van eerdere 4D studies met gezonde
proefpersonen. Alle participanten ondergaan dezelfde standaard CT scan en het
4D-CT protocol.

De patiënten worden ingedeeld in:
- Niet verplaatste of minimaal verplaatste fracturen
- Verplaatste fracturen; gedefinieerd als een >1 mm gat of verplaatsing tussen
de bot fragmenten.
Gebaseerd op de standaard CT scan wordt een patiënt met een verplaatste
fractuur behandeld met schroef fixatie (na akkoord van de patiënt). Patiënten
met een niet-verplaatste fractuur krijgen een gips zonder ondersteuning van de
duim. Follow-up van de patiënten wordt uitgevoerd met CT scans. De behandeling
en follow-up volgen de standaard behandeling in het AMC.
De patiënten worden zo snel mogelijk gescand op de spoedeisende hulp in het AMC
volgens onderstaand scanprotocol.
Als patiënten pijn ervaren ontvangen ze pijnstilling volgens het standaard
pijnprotocol. Als de patiënt teveel pijn ervaart wordt hij/zij geëxcludeerd uit
de studie. Als de patiënt in de avond of nacht is gezien en in de eerstvolgende
week bereidt is om naar het AMC te komen om deel te nemen aan het onderzoek
worden de reiskosten betaald.

Wij verwachten dat de belasting van de patiënten erg laag is. Er wordt verwacht
dat de patiënt tijdens zijn bezoek aan de eerste hulp de scans ondergaat. Als
de patiënt in de avond of nacht is gezien en in de eerstvolgende week bereidt
is om naar het AMC te komen om deel te nemen aan het onderzoek worden de
reiskosten betaald.
Verder valt het risico wat er gelopen wordt met de straling in de categorie:
minor risk. De straling die patiënten zullen krijgen is ongeveer 0,5 mSv, dit
valt in de categorie IIa (0,1-1mSv) van de International Commision on
Radiological Protection (ICRP).