Visual Snow: Bestuderen van het visual snow fenotype en gedeelde mechanismen met migrainepathofysiologie

Visual snow is een relatief onbekende maar invaliderende aandoening die
getypeerd wordt door de continue aanwezigheid van ontelbare kleine stippen in
het gehele gezichtsveld. Dit lijkt vaak op *vallende sneeuw* of *de ruis van
een storende televisie*. Oorspronkelijk werd gedacht dat deze patiënten last
hadden van een persisterende migraineaura, alhoewel de visuele verschijnselen
hier niet klassiek voor waren. Helaas is het fenotype nog niet gedetailleerd
bestudeerd en bestaan geen objectieve diagnostische testen. Patiënten vermelden
vaak slecht begrepen te worden door artsen en een subgroep van patiënten heeft
psychiatrische comorbiditeiten (angststoornis, depressie). Conventionele
migraineprofylactica hebben geen tot nauwelijks effect op de visual snow. In
sommige patiënten ontstaat de visual snow na intoxicatie met drugs en wordt de
diagnose *Hallucinogen Persisting Perception Disorder* (HPPD) gesteld.
Recentelijk is ontdekt dat patiënten met visual snow additionele visuele
symptomen hebben naast de visual snow (oa. overgevoeligheid voor licht en het
zien van nabeelden) en is gesuggereerd dat visual snow een klinisch syndroom.
Opvallend, hebben migrainepatiënten tevens verhoogde gevoeligheid voor licht en
nabeelden buiten hun migraineaanval.

De relatie met migraine is uiterst interessant en de voornaamste reden om beide
fenotypes verder te bestuderen. Onze hypothese is dat visual snow en migraine
met aura beide aandoeningen zijn met verhoogde corticalexciteerbaarheid en
daarom een spectrum vormen. Om deze hypothese te toetsen willen wij de
technieken toepassen die in het verleden in het migraineonderzoek waardevolle
informatie hebben opgeleverd over corticale exciteerbaarheid: i) visuele
gevoeligheidstesten, ii) electro-encefalograms (EEGs) met speciale ontwikkelde
*visual evoked potentials* (VEPs), iii) proton magnetische resonantie
spectroscopie (1H-MRS) gecombineerd met biochemische analyses in bloed en
urine.

Objectives:
1. Het klinisch beeld van visual snow beschrijven (visuele symptomen,
niet-visuele symptomen, tijdsbeloop, triggers, neurologische en psychiatrische
comorbiditeiten).
2. Onderzoeken of patiënten met visual snow hyperexciteerbaarheid van de
occipitale cortex hebben, zich uitend als visuele gevoeligheid en specifieke
EEG- en VEP-profielen (oa. verhoogde amplitude van het posterieure dominante
ritme en verhoogde *photic drive response*).
3. Onderzoeken of het biochemisch profiel van visual snow, zowel in vivo (1H
MRS) als ex vivo vergelijkbaar is met migraine waarbij de focus ligt op
exciterende en inhiberende moleculen zoals glutamaat en GABA.
4. Onderzoeken hoe deze technieken gericht op hyperexciteerbaarheid (EEG/VEP,
in vivo 1H MRS en ex vivo biochemische analyses) zich onderling verhouden.

Eerst zullen wij de klinische kenmerken van visual snow beschrijven, zowel voor
patiënten zonder relatie met drugsgebruik (daadwerkelijk syndroom van visual
snow) en patiënten waarvan klachten zijn begonnen na drugsgebruik (vaak
gediagnosticeerd als *Hallucinogen Persisting Perception Disorder*, afgekort
als HPPD). Voor beschrijving van het klinisch beeld zouden wij graag alle
patiënten met visual snow van onze polikliniek includeren (huidige schatting
van n=50 bij start studie) en streven wij naar eenzelfde aantal patiënten met
visual snow ontstaan na drugsgebruik (HPPD). Als controlegroepen includeren wij
n=50 migrainepatiënten met frequente aura*s om de visuele symptomen en
comorbiditeiten te vergelijken, n=50 tinnituspatiënten om de (psychische)
impact van de persisterende klachten en comorbiditeiten te vergelijken, en n=50
gezonde controles ter referentie naar de gezonde algemene populatie. Dit
onderdeel bestaat uit gestructureerde interviews over de potentiële visuele
symptomen, niet-visuele symptomen, triggers, het ziektebeloop, voorgeschiedenis
en comorbiditeit en, indien geïndiceerd, een neurologisch onderzoek. Verder
worden deelnemers gevraagd elektronische vragenlijsten in te vullen over de
ernst van de klachten, invloed op het dagelijks leven, psychische gesteldheid,
mogelijke psychiatrische comorbiditeit en comorbide hoofdpijnen en tinnitus.
Patiënten met visual snow en HPPD worden tevens geïncludeerd in prospectieve
follow-up, waar routine klinische data gecombineerd worden met herhaling van de
vragenlijsten.

Ten tweede zullen wij observationele metingen verrichten volgens een
case-controleopzet met n=30 visual snow patiënten, n=30 migrainepatiënten met
frequente aura en n=30 gezonde controles (aantallen geven succesvolle metingen
aan; zie 4.5 voor powerberekeningen). Deelnemers hoeven niet deel te nemen aan
alle studieonderdelen; ieder onderdeel heeft een aparte informed consent
procedure. De volgende metingen worden verricht: visuele gevoeligheidstesten,
EEG-registraties met VEP, collectie van bloed en urine voor biochemische
analyses en proton-MRS (1H-MRS).

De belasting van de beschrijving van het klinisch beeld is minimaal. Alhoewel
sommige vragenlijsten confronterend zouden kunnen zijn voor enkele deelnemers
zijn wij ervan overtuigd dat de winst groter is. Het is direct relevant voor de
klinisch praktijk om te weten welke psychische factoren een rol spelen, juist
voor aandoeningen die medici (nog) niet kunnen verklaren en (nog) niet
effectief kunnen behandelen. Bovendien, is deze informatie belangrijk voor
interpretatie van de studieuitkomsten en verder vervolgonderzoek.

De metingen zijn niet invasief (visuele gevoeligheidstesten, EEG en VEP, MRS).
Wij verwachten dat de resultaten van deze studie waardevolle informatie geeft
die huisartsen, neurologen, oogartsen, verslavingsartsen en psychiaters allen
kunnen toepassen in de klinische praktijk. Hopelijk leidt het tevens tot
objectieve diagnostische testen. Het verkregen pathofysiologisch inzicht zal
zowel het onderzoek naar visual snow als naar migraine ten goede komen. Daarom
vinden wij bovengenoemde risico*s en belasting opwegen tegen de voordelen.