PalliSupport, een transmuraal zorgpad voor ouderen in de laatste levensfase

Inadequate palliatieve zorg voor oudere patiënten kan leiden tot ongeplande
ziekenhuisopnames, verminderde kwaliteit van leven en patiënten die niet op de
plaats van voorkeur overlijden. Belemmeringen voor goede palliatieve zorg
hebben aspecten op gebied van organisatie, educatie, communicatie en cultuur.
Het PalliSupport zorgpad heeft als doel deze belemmeringen weg te nemen, door
het aanbieden van patientgerichte zorg. Dit bestaat uit het tijdig
identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij een integraal palliatief
assessment en tijdige gesprekken over wensen en voorkeuren. Verder heeft
PalliSupport als doel om kennis over palliatieve zorg te verbeteren en
samenwerking tussen zorginstellingen te verbeteren.

Het primaire doel is het evalueren van het effect van het PalliSupport Zorgpad
op ongeplande heropnames, overlijden op de plaats van voorkeur, kwaliteit van
leven en de belasting van de mantelzorger.

Deze studie is een pragmatische multicenter cluster randomised stepped wedge
trial. In vijf ziekenhuizen en de omliggende regio (clusters). Er worden 300
patiënten geïncludeerd in de controle groep (care as usual) en 300 patiënten in
de interventie groep.

De interventie bestaat uit een transmuraal zorgpad en start tijdens een acute ziekenhuisopname. De interventie bestaat uit het tijdig identificeren van de patiënt met een palliatieve zorgbehoefte aan de hand van de Surprise Question en de SPICT criteria. Na identificatie worden gesprekken gevoerd over wensen in de laatste levensfase en er wordt een integraal palliatief assessment uitgevoerd door een transmuraal palliatief team. Tijdens een wekelijks multidisciplinair overleg (MDO) worden patiënten besproken. Hierbij zijn de huisarts en de wijkverpleegkundige aanwezig. Vervolgens wordt er een individueel palliatief zorgplan opgesteld. Tijdens het MDO wordt de intensiteit van de vervolgbezoeken bepaald. Voor ontslag ontvangen zowel de patient als diens mantelzorger een kopie van het zorpglan. Ook wordt er een kopie naar de huisarts en thuiszorg gestuurd. Na ontslag wordt de patient bezocht door het transmuraal palliatief team en besproken tijdens het MDO tot dat dit niet meer nodig is. Eerstelijnsprofessionals kunnen het TPT weer in consult vragen indien nieuwe vragen zijn.

De risico*s voor deelname zijn beperkt voor patiënten en hun mantelzorgers. De
meerderheid van de interventies vindt plaats op het niveau van de
zorgaanbieders en op het niveau van organisatie. Eén van de interventies is het
gesprek over wensen en behoeften ten aanzien van de laatste levensfase. Deze
gesprekken kunnen als confronterend worden ervaren en kunnen leiden tot angst
en somberheid. Aan de andere kant kunnen deze gespreken ervoor zorgen dat zorg
beter aansluit op de wensen en behoeften van de patiënt. De belasting van de
patiënt en diens mantelzorger is laag. Op baseline en gedurende vier follow up
momenten worden vragenlijsten voorgelegd, die in totaal maximaal drie uur tijd
van de patiënt en mantelzorger vragen. Een kleine groep zal worden benader voor
een interview over de ervaring met het zorgpad. Dit interview zal ongeveer een
uur duren.