Plasma oxaalzuurspiegels, renale oxalaatdepositie en transplantaat nierfunctie

Primaire hyperoxalurie is een aangeboren metabole aandoening die wordt
gekenmerkt door overproductie van oxaalzuur. Dit slaat neer als oxalaat in
verschillende organen, vooral in de nier, omdat dit het orgaan is dat
verantwoordelijk is voor de uitscheiding van oxaalzuur. Het leidt altijd tot
nierinsufficiëntie. Secundaire hyperoxalurie kan worden veroorzaakt door een
verhoogde absorptie zoals bij gastro-intestinale aandoeningen of door een
verminderde excretie zoals bij nierinsufficiëntie. Hemodialysepatiënten kunnen
zeer hoge oxaalzuur spiegels hebben: niveaus zo hoog als die van patiënten met
primaire hyperoxalurie kunnen worden gevonden. Dialyse kan het niveau verlagen,
maar normalisatie wordt niet bereikt. Bovendien keert binnen 48 uur na dialyse
het niveau terug naar de waarden vóór de dialyse. Na niertransplantatie begint
de nieuwe transplantatienier oxaalzuur uit te scheiden en zeer hoge
concentraties oxaalzuur kunnen in de urine worden gevonden. Dit kan leiden tot
oxalaat afzetting en verslechtering van de niertransplantaatfunctie of zelfs
verlies van de transplantatie nier.
Bij patiënten met secundaire hyperoxalurie vanwege gastro-intestinale
aandoeningen (naast hun nierinsufficiëntie) is bekend dat de
transplantaatoverleving zeer slecht is en in veel centra worden deze patiënten
geweigerd voor transplantatie. Tien van deze patiënten zijn onlangs in ons
centrum getransplanteerd met een protocol dat gericht is op het verlagen van de
pre-transplantatie oxaalzuur spiegel door intensieve hemodialyse en een laag
oxaalzuur dieet. Alle transplantaties waren succesvol.
In een populatie van patiënten die in 2014-2015 in het Erasmus MC zijn
getransplanteerd, hebben we nierbiopten die binnen 3 maanden na transplantatie
waren afgenomen onderzocht op de aanwezigheid van oxalaatkristallen. 388
patiënten waren in die periode getransplanteerd, van wie er 149 een nierbiopt
hadden ondergaan. Oxalaatkristallen waren aanwezig bij 26 patiënten (17%) met
een nierbiopt. De patiënten zonder biopsie hadden de beste
transplantaatoverleving (1% was na 1 jaar gefaald), patiënten met een biopsie
zonder oxalaat functioneerden daartussen (8% van de nieren was na 2 jaar
gefaald). Patiënten met oxalaat in hun biopsie hadden de slechtste
transplantaatoverleving (na 2 jaar had 30% van de nieren gefaald) (resp p =
0,001 en p = 0,018 vergeleken met beide andere groepen). De rol van plasma- en
urine oxaalzuur spiegels is onbekend omdat ze niet zijn bepaald. Onze huidige
studie richt zich op de relatie tussen oxaalzuur niveaus voor
niertransplantatie en het vóórkomen van oxalaat afzettingen in de nier en
verminderde niertransplantatieoverleving. Als hoge niveaus bij transplantatie
een rol spelen, dan kunnen maatregelen om deze niveaus voor transplantatie te
verlagen om onnodig verlies van transplantnieren te voorkomen, geïndiceerd
zijn. Dit kan eenvoudig worden gerealiseerd door de hemodialysebehandeling kort
voor de transplantatie opnieuw in te stellen om de niveaus te verlagen. Door de
jaren heen zijn de indicaties voor dialyse kort voor de transplantatie verlaten
en het komt voor dat de laatste dialysesessie van de patiënten enkele dagen
vóór de transplantatie plaatsvond. In die periode kan het plasma-oxaalzuur
aanzienlijk zijn gestegen. Eenvoudige maatregelen ter verbetering kunnen
bestaan **uit dialyse kort voor de transplantatie (enkele uren) mogelijk in
combinatie met een oxaalzuurbeperkt dieet vóór de transplantatie.

Hoofddoel:
* Bestudering van de relatie tussen de pre-transplantatie plasma-oxaalzuur
spiegel en het risico op oxalaat afzetting in niertransplantatie biopten
afgenomen binnen 6 maanden na niertransplantatie.
Secundaire doelstelling (en):
* Zoeken naar de relatie tussen oxaalzuur inname en dialysestatus enerzijds en
plasma oxaalzuur spiegels anderzijds.
* Bestuderen van de relatie tussen de pre-transplantatie plasma-oxaalzuur
spiegel en de transplantaatfunctie en het transplantaatverlies na 6 maanden en
1 jaar na niertransplantatie.
Bestuderen van de relatie tussen oxalaat depositie in het nierbiopt en
transplantaat verlies of functie 6 maanden en 1 jaar na transplantatie.
* Het doel is daarom om de indicatie voor oxaalzuur verlagende therapie kort
voor de transplantatie te evalueren.

Dit is een observationele cohortstudie.
Op de dag van de transplantatie zal de patiënt worden gevraagd een vragenlijst
in te vullen over de nierfunctie vervangende therapie en over voedingsgewoonten
(oxaalzuur inname).
Kort voor de transplantatie (1-2 uur) zal 1 bloedmonster worden afgenomen om de
plasma-oxaalzuur spiegel te bepalen. Bij een klein deel van de patiënten,
waarbij de dialyse moet worden hervat na de transplantatie, zal nog een
bloedmonster worden genomen voordat de dialyse aanvangt.Bij patiënten waarbij
een nierbiopt wordt verricht binnen 6 maanden na niertransplantatie zal de
plasma oxaalzuur spiegel nogmaals worden bepaald.Er ziullen maximaal 2
oxaalzuurspiegels per patiënt worden bepaald.
De relatie zal worden bestudeerd tussen de pre-transplantatie oxaalzuur spiegel
en post-transplantaat oxalaatafzetting in de nieren in niertransplantatie
biopsiëen afgenomen binnen 6 maanden na transplantatie. Het zal ook
gecorreleerd zijn aan nierfunctie en transplantaatoverleving na 6 maanden en 1
jaar na transplantatie.
Een subsidie **voor de bepaling van 400 monsters werd verkregen. Het aantal
patiënten dat wordt geïncludeerd, is afhankelijk van het aantal patiënten dat 2
oxaalzuurbepalingen nodig heeft (een nierbiopt wordt verricht bij ongeveer
30-50% van de patiënten). Tussen 275-325 patiënten kunnen worden opgenomen.

Inclusie zal worden uitgevoerd op de polikliniek pre-transplantatie.
De onderzoeksacties zullen worden uitgevoerd tijdens opname voor
transplantatie. Op de dag van / vóór de transplantatie moet een vragenlijst
worden ingevuld (ongeveer 25 minuten)
Een uur voor transplantatie wordt 10 cc bloed afgenomen.
Bij patiënten bij wie de dialyse opnieuw moet worden gestart tijdens de opname
, wordt nog een eenmalig bloedmonster van 10 cc afgenomen voor de bepaling van
oxaalzuur. Bij patienten die een nierbiopt moeten ondergaan binnen 6 maanden na
niertransplantatie wordt nogmaals een oxaalzuurbepaling gedaan. Maximaal 2
oxaalzuurbepalingen per patiënt, inclusief de afname vóór transplantatie.