Prospectief gerandomiseerde studie: Vroegtijdig belasten na conservatieve behandeling van stabiele enkelfracturen.

Enkelfracturen behoren tot de meest voorkomende fracturen van de onderste
extremiteiten. Ze vormen met 9% van alle fracturen een belangrijk deel van de
traumatologische letsels. Bij elke enkelfractuur maakt men per individuele
patiënt een afweging tussen opereren of niet opereren. Hierbij moet in ieder
geval onderscheid worden gemaakt tussen stabiele en instabiele enkelfracturen.
De fractuur wordt als stabiel afgegeven, indien er een dislocatie van minder
dan 3 millimeter van de *medial clear space* (de gewrichtsruimte tussen de
mediale malleolus en de talus) met een verder symmetrische enkelvork zichtbaar
op de Mortise röntgenopname.
Classificaties worden gebruikt om het mechanisme achter de enkelfractuur te
beschrijven en daarmee een uitspraak te doen over de (in)stabiliteit van het
enkelgewricht. Een veel voorkomend type letsel is de Weber B fractuur of
volgens de Lauge-Hansen classificatie het supinatie-exorotatie type, dat zowel
stabiel (SE type 2 zonder ruptuur van het ligamentum deltoïdeum) als ook
mogelijk instabiel (SE type 4 met ruptuur van het ligamentum deltoïdeum) kan
zijn. Het ligamentum deltoïdeum bestaat uit een oppervlakkige en een diepe
laag. De oppervlakkige laag weerstaat plantair flexie en exorotatie van de
talus ten opzichte van de tibia. De diepere laag heeft een anterieure en
posterieure component, de anterieure en posterieure talo-tibiale ligamenten
(ATTL en PTTL), waarvan het posterieure ligament het sterkst is. De PTTL staat
strak gespannen bij een plantigrade stand en is slap bij plantair flexie van de
voet. Bij een plantigrade stand, zoals tijdens een anteroposterieure belaste
röntgenopname, zal een intacte PTTL laterale verplaatsing van de talus
voorkomen en een congruente enkelvork waarborgen.
Op basis hiervan stelt Gougoulias N. et al. (2017) voor om supinatie-exorotatie
fracturen zonder mediale malleolus fractuur met een ruptuur van het
oppervlakkige deel en/of het ATTL van het ligamentum deltoïdeum, maar een
intact PTTL, te classificeren als een supinatie-exorotatie 4A (SE4A) fractuur.
Dit is een stabiele fractuur, zolang de voet in plantigrade stand wordt
gehouden.
Een complete ruptuur van de oppervlakkige en diepe componenten van het
ligamentum deltoïdeum (ATTL en PTTL) zal een verwijding van de medial clear
space veroorzaken in alle posities van de voet, dus ook op de belaste
röntgenopnames. Dit type fractuur kan worden geclassificeerd als een
supinatie-exorotatie (SE4B) fractuur en is per definitie instabiel.

Er bestaat controverse over de optimale conservatieve behandeling van stabiele
enkelfracturen. Dit wordt bevestigd door de aanwezigheid van een groot aantal
behandelprotocollen met grote variabiliteit in de mate van belasten. De huidige
internationale richtlijn beschrijft gedurende 6 weken onbelast mobiliseren met
gips. Een langdurige periode van immobilisatie zorgt echter voor verschillende
negatieve effecten met betrekking tot herstel:
- Therapietrouw: Bijna 30% van de patiënten zijn niet therapietrouw en beginnen
toch met belasten tegen advies in. De ervaring leert ook dat dit zelden of
nooit leidt tot verplaatsing van de fractuur. De adviezen die momenteel worden
gehanteerd, zijn dus mogelijk te voorzichtig.
- Arbeidsintensiviteit: Onbelast lopen met 2 elleboogkrukken en slechts 1 been
op de grond kost 4 maal zoveel energie als lopen met 2 benen op de grond en 2
krukken voor ondersteuning of stabilisatie.
- Homeostase: Belasting zorgt voor behoud van bot- en spiermassa. Enkele weken
onbelast mobiliseren resulteert zelfs een jaar na dato in een significante
afname van de botmassa in de aangedane extremiteit.
- Tromboserisico: Posttraumatische gipsimmobilisatie is een risicofactor voor
het ontwikkelen van een diep veneuze trombose/longembolie. In het Zuyderland
Medisch Centrum krijgen patiënten, volgens protocol, tromboseprofylaxe bij
langdurige immobilisatie.
Het uit voorzichtigheid of onzekerheid adviseren onbelast te mobiliseren heeft
dus schadelijke effecten voor de gezondheid van patiënten. Tegelijkertijd biedt
de literatuur geen onderbouwing voor zo*n langdurige periode van *niet
belasten*. Als zorgverleners hun angst overbrengen op patiënten, kan dit hen
onzeker maken, wat niet bijdraagt aan de revalidatie.

Het doel van dit onderzoek is, middels de vergelijking tussen belasten op
geleide van klachten en onbelast mobiliseren, te kijken naar functieherstel en
complicaties. Hiermee willen we bepalen of vroegtijdige mobilisatie een veilige
nabehandeling is bij conservatief behandelde enkelfracturen. Dit willen we
onderzoeken middels een prospectief gerandomiseerde studie binnen het
Zuyderland Medisch Centrum, locaties Heerlen en Sittard/Geleen.

Een prospectief gerandomiseerde studie binnen beide locaties van het Zuyderland
Medisch Centrum, Heerlen en Sittard/Geleen.

Bij alle patiënten wordt op de traumapoli de gipsspalk verwijderd door de gipsmeester. De patiënten krijgen een Walker aangemeten waarmee ze gaan starten met belasten op geleide van klachten. De patiënten zullen hierbij zo nodig worden begeleid door een fysiotherapeut. Volgens protocol krijgen de patiënten dagelijks tromboseprofylaxe (Fragmin 5000IE s.c.). De patiënten komen 6 weken na het ontstaan van het trauma op controle op de Traumapoli waar de Walker wordt verwijderd. De patiënten mogen vervolgens het belasten verder uitbouwen naar functioneel.

De te onderzoeken therapie kan bijwerkingen/nadelige effecten geven.
- Toename van (spier)pijn tijdens belasten.

Deze nadelige effecten kunnen voorkomen, maar niet zo vaak:
- Een verschuiving (dislocatie) van de botbreuk.