Behandeling van chronische discogene lage rugpijn met een intradiscale methyleen blauw injectie; een klinische caseserie gevolgd door een gerandomiseerde klinische placebo-gecontroleerde trial"

Doel van het onderzoek is de hypothese te bewijzen dat intradiscaal toegediend
Merthyleen blauw, beter in staat is langdurig discogene lage rugpijn te
onderdrukken dan de beste behandeling die voorhanden is ( conservatief), in een
groep patienten met lage rugpijn afkomstig van de tussenwervelschijf.
Tweede uitkomst objectief is aantonen dat de behandeling kosteneffectief is, en
dat de behandelgroep een betere kwaliteit van leven heeft en een betere
functionele status.
Als laatste wordt gekeken naar het effect van methyleen blauw op de
tussenwervelschijf aan de hand van MRI beelden.

De studie is een multicenter prospectieve klinische caseserie(CS)gevolgd door
een RCT. In deze RCT zal Methyleen blauw vergeleken worden met een placebo
behandeling.
Studie opzet: Patienten ( leeftijd tussen de 18 en 65 jaar) die lijden aan lage
rugpijn van discogene origine. De studie zal worden uitgevoerd in Arnhem,
Pijncentrum van het Rijnstate ziekenhuis te Arnhem, het pijncentrum van het
Rijnland ziekenhuis te Leiderdorp, het pijncentrum van het Catharina ziekenhuis
te Eindhovenen het pijncentrum van het MUMC te Maastricht.

Belangrijkste studieparameters/eindpunten: Belangrijkste parameters pijn ( mean
NRS ) en Patients Global percieved effect ( PGIC).
Secundaire uitkomst zal zijn: Kosten effectiviteit, beweging (Oswestry
disability Index), kwaliteit van leven.
Tertiaire uitkomst: MRI classificatie voor- en na interventie (Pfirrmann, Modic
Changes en High Intensity zones).

Na de intake en behandeling zullen patienten gevolgd worden 6 weken, 3, 6,12 en
24 maanden na de initiele behandeling ( 6 polibezoeken in behandelcentrum).
Tijdens het intake onderzoek wordt een lichamelijk onderzoek verricht. Voor elk
polibezoek dienen de onderzoekspatienten een aantal vragenformulieren in te
vullen. De behandeling zelf wordt verricht onder lokale anesthesie en wordt
over het algemeen door de patienten goed verdragen zonder bijwerkingen of
complicaties.
De behandelinggroep heeft op deze manier de kans te profiteren van de mogelijke
positieve effecten van de methyleen blauw behandeling, dwz lang durende
pijnreductie en verbeterde functionele status. Patienten in de controle groep
wordt na 6 maanden dezelfde mogelijkheid geboden. Vanaf één jaar na de
interventie worden de proefpersonen door hun hoofdbehandelaar middels een
wervingsbrief gevraagd om een controle MRI te ondergaan.

Primair Objectief: De hypothese aantonen dat Intradiscaal Methyleen Blauw in
staat is langer pijnreductie te bewerkstelligen en een beter "Global Percieved
Effect" in patienten met chronische lage rugpijn van discogene origine dan
placebobehandeling. Daarnaast is het doel aan te tonen dat MB veilig kan worden
toegediend met slechts weinig bijwerkingen.

Secundair objectief: Het effect bepalen van Methyleen blauw op kosten,
disability, en de Quality of life scores

Tertiair objectief: Het effect bepalen van Methyleen blauw op de structuur van
de tussenwervelschijf aan de hand van MRI beelden.

Opzet studie:

De studie begint met een prospectieve klinische case serie ( CS) met als doel
de daarop volgende Randomised clinical trial ( RCT) te valideren. Na selectie
volgt inclusie in de CS. In deze CS worden 15 patienten met discogene pijn op 1
of 2 niveau's behandeld met MB; Injectie van MB vindt plaats in die niveau's
die symptomatisch zijn bevonden tijdens discografie. Patienten worden
geevalueerd na 6 weken, 3, 6, 12 en 24 maanden. Positieve resultaten van de CS,
gedefinieerd als een vermindering van minimaal 2 punten in de NRS score and
global percieved effect omschreven als ( PGIC) verbeterd en erg verbeterd,
zullen worden gebruikt als uitkomsten van klinische importantie ( Fara, Young
et a;.2001). Indien minimaal 2 uit 5 patienten positief reageert, zonder
complicaties of bijwerkingen wordt de CS gevolgd door de RCT. Resultaten van de
CS en RCT worden gepubliceerd.
De RCT is opgezet als een multicenter gerandomiseerde placebo gecontroleerde
trial waarbij een intradiscale MB injectie wordt vergeleken met Placebo.
Follow-up bezoeken zijn op 6 weken, 3,6,12 en 24 maanden na de interventie. Na
6 maanden wordt de patienten in de controlegroep de mogelijkheid geboden een
intradiscale MB injectie te ontvangen. Vanaf één jaar na de interventie zullen
de proefpersonen via een wervingsbrief gevraagd worden om deel te nemen aan een
vervolgonderzoek waarbij een controle MRI van de onderrug zal worden gemaakt.

MB behandelgroep Alle patienten met discogene lage rugpijn volgen een gestandariseerd behandeltraject. De conservatieve behadeling bestaat uit medicamenteuze therapie ( WHO-stappenschema). Stap 1 en 2 ( paracetamol en/of NSAID) tm stap 3: non-opioid: tramadol. Bij onvoldoende resultaat wordt overgegaan tot een proefblokkade van de lumbale facetgewrichten. Indien deze proefbehandeling negatief is, is de volgende stap een provocatieve discografie. Bij een positieve discografie worden patienten geincudeerd en daarna gerandomiseerd in de MB of de placebogroep. 1: MB groep: intradiscale injectie van 1 ml methylene Blauw ( 10mg/ml) met 0.5 ml 2% Lidocaine hydrochloride en 0.5 ml iohexol 300(contrast) 2: ( RCT) placebogroep: intradiscale injectie van 1ml isotoon zout met 0.5 ml 2% lidocaine hydrochloride en 0.5 ml iohexol 300(contrast) Zowel de patient als de onderzoeker ( Anesthesioloog-pijnbestrijder) zijn geblindeerd voor het geinjecteerde materiaal. Omdat de MB, door zijn blauwe kleur zeer herkenbaar is, zal de Anesthesioloog die de discografie en de intradiscale injectie met MB uitvoert, niet participeren in de follow-up van de patienten. De procedure vindt plaats in op een steriele Ok , onder antibioticaprofylaxe; De patienten zijn opgenomen in dagverpleging en gaan 1-2 uur na de procedure huiswaarts. Co-interventies: Patienten mogen alle medicatie die voor de studie al afgesproken waren behouden. Tot 6 maanden na de procedure kan extra medicatie bestaan uit paracetamol, NSAID of tramadol. Na deze periode is medicatiegebruik vrij. Met uitzondering van fysiotherapie zijn er geen interventies toegestaan in de onderzoeksperiode. Na 6 maanden is de intradiscale MB behandeling ook beschikbaar voor de controlegroep

Serieuze bijwerkingen en complicaties

Alle bijwerkingen en complicaties door de patient of de onderzoeker waargenomen
worden geregistreerd
Alle bijwerkingen en complicaties worden gemeld bij de METC waar toestemming is
verkregen voor de studie, op de manier zoals omschreven door de desbetreffende
METC.

Theoretisch bestaat de kans op zenuwbeschadiging ( thermisch dan wel
mechanisch) en/of discitis na een intradiscale behandeling. Indien deze
symptomen zich voordoen ontvangt de patient de best beschikbare behandeling
voor deze conditie

Follow-up na complicaties en/of bijwerkingen

Alle complicaties en/of bijwerkingen worden gevolgd bij de patient tot deze
volledig zijn verdewenen, of een stabiele situatie is bereikt. Afhankelijk van
de aard van de aandoening kan verdere follow up , aanvullende testen,
onderzoeken dan wel ingrepen inhouden met mogelijke verwijzing naar een
huisarts, dan wel een andere medisch specialist.