Graft keuze in anatomische voorstekruisband reconstructie
Patellapees, hamstringpees of quadricepspees

Een voorste kruisband ruptuur is een ernstig letsel van de knie. De gouden
standaard voor behandeling bij jonge sportief actieve mensen en mensen met
instabiliteit bestaat uit een vkb reconstructie. Over de vraag welke graft het
meest geschikt is voor een vkb reconstructie bestaat anno 2014 geen consensus.

De paradigma*s over de verschillende autograft types en hun voor- en nadelen
stammen voor een groot deel uit de jaren 80 en 90 toen de patellapees plaats
maakte voor de hamstringgraft als tweede gouden standaard. De filosofie uit die
tijd van isometrische tunnelplaatsing is verlaten en heeft plaats gemaakt voor
anatomische reconstructies. De vraag dient zich aan of de resultaten van de
vergelijkende studies en de bestaande paradigma*s tussen de verschillende
graft types nog steeds van toepassing zijn nu de filosofie van de plaatsing van
de graft verschoven is van isometrisch naar anatomisch.

Hoewel de hamstringspees autograft wereldwijd de meest gebruikte graft is voor
een vkb reconstructie bestaan hierbij mogelijk een aantal nadelen ten opzichte
gebruik van een patellapees autograft, waaronder een hoger re-ruptuur en
revisie percentage bij patiënten onder de leeftijd van 25 jaar. De vraag dient
zich aan of de hamstringspees autograft terecht het wereldwijd meest gebruikte
graft type is voor een vkb reconstructie.
In de literatuur zijn de gebruikte revalidatieprotocollen vaak niet (of slecht)
beschreven, terwijl wel een effect van revalidatie op het resultaat en de co
morbiditeit van een vkb reconstructie bestaat. Met name ook op het gebied van
het ontstaan van anterior knee pain, een veel gehoord argument tegen het
gebruik van een patellapees autograft. De invoering van een landelijk
evidence-based gestandaardiseerde revalidatieprotocol in Nederland zorgt voor
uniformiteit in behandeling en generaliseerbaarheid van wetenschappelijke
conclusies.
De vraag dient zich aan of het veel genoemde nadeel anterior knee pain bij
gebruik van een patellapees autograft voor een vkb reconstructie niet veel
kleiner is dan tot nu toe wordt aangenomen, vanwege de nieuwe inzichten in en
protocollering van het postoperatieve revalidatie protocol.

De quadricepspees wordt weinig gebruikt als autograft. Desalniettemin lijkt het
een goed alternatief voor de patellapees en de hamstringspees autograft, met
vergelijkbare functionele uitkomst en minder donorsite morbiditeit dan de
patellapees en hamstringspees autograft. De vraag dient zich aan of het terecht
is dat de quadricepspees weinig wordt gebruikt als autograft bij een vkb
reconstructie.

Nieuwe kennis van de anatomie van de vkb geeft ook nieuwe inzichten in hoe
anatomische reconstructie het best bereikt kan worden. Er zijn hernieuwde
argumenten voor gebruik van de patellapees en zelfs van de quadricepspees
autograft, die door hun anatomische gelijkenis met de VKB mogelijk beter
geschikt zijn voor het herstellen van de knie kinematica dan de hamstringgraft.
De vraag dient zich aan of de patellapees autograft en een quadricepspees
autograft door hun platte vorm geschikter zijn om de anatomie van de
geruptureerde vkb te reconstrueren dan de ronde hamstringspees autograft.


Hypothese
De hypothese is dat anatomische reconstructies van de geruptureerde voorste
kruisband met een (platte) quadriceps autograft ten minste gelijke
effectiviteit geeft in vergelijking tot een voorste kruisband reconstructie met
een patellapees autograft en een hamstringspees autograft in termen van
failure, 2 jaar postoperatief. failure, gedefinieerd als gedefinieerd als
pathologische laxiteit op zich, klachten van instabiliteit zonder pathologische
laxiteit en zonder andere oorzaak, en/of discontinuïteit van de graft op een
MRI danwel bij arthroscopie.

Primary Objective:
Onderzoeken van de hypothese dat een anatomische single-bundle voorste
kruisband reconstructie middels quadriceps autograft ten minste gelijke
effectiviteit geeft in vergelijking tot een voorste kruisband reconstructie met
een patellapees autograft en een hamstringspees autograft in termen failure na
2 jaar. Failure wordt gedefinieerd als pathologische laxiteit op zich, klachten
van instabiliteit zonder pathologische laxiteit en zonder andere oorzaak, en/of
discontinuïteit van de graft op een MRI danwel bij arthroscopie

Secondary Objective(s):
door de patiënt zelf-gerapporteerde uitkomstmaten op het gebied van functioneel
herstel en kwaliteit van leven, klinimetrie en radiologische beelden
revalidatietijd nodig voor terugkeer naar dagelijkse en sportieve activiteiten
en niveau van sportieve activiteiten waarop is teruggekeerd bij patiënten met
status na vkb reconstructie met patellapees autograft , hamstrings autograft en
quadriceps autograft gemeten op de korte (6 weken, 6 en 12 maanden
post-operatief), middellange (2 jaar) en lange (5 en 10 jaar) termijn
post-operatief.

Multicenter geblokt gerandomiseerde gestratificeerde gecontroleerde trial (RCT)
met wisselende blokgroottes (n=2, 4, 6, 8). Patiënten met een vkb ruptuur
bevestigd door een orthopedisch chirurg (op basis van poliklinische anamnese,
lichamelijk onderzoek en radiologische beeldvorming) die voldoen aan de
inclusie criteria en bij wie geen exclusie criteria aanwezig zijn zullen worden
benadert voor deelname aan de studie.
Nadat informed consent is verkregen zal een baseline meting plaatsvinden.
Geïncludeerde patiënten worden op de ok per centrum geblokt gerandomiseerd,
gestratificeerd en aldus ingedeeld voor een vkb reconstructie met een van de
drie graft types: patellapees autograft, hamstrings autograft of quadriceps
autograft. Stratificatie vindt plaats op basis van leeftijd (18 t/m 25 jaar en
> 25 jaar) en sportief activiteiten niveau (Tegner Activity Level Scale 5 t/m 7
en 8 t/m 10) van de patiënt, en op basis van operateur (zie hoofdstuk 6.2).
Vervolgens vinden gestandaardiseerde follow-up momenten plaats die overeenkomen
met de standaard nacontroles na een vkb reconstructie buiten studie verband (6
weken, 6 maanden, 1 en 2 jaar post-operatief). Tevens zullen er twee extra
follow-up momenten zijn na 5 en 10 jaar.

Patiënten zullen na inclusie gerandomiseerd ingedeeld worden in een hamstrings autograft, patellapees autograft of quadriceps autograft groep. Stratificatie vindt plaats op basis van leeftijd (18 t/m 25 jaar en > 25 jaar), op basis van operateur en op basis van sportief activiteiten niveau van de patiënt, aan de hand van de Tegner score.

De operatie en het revalidatietraject worden uitgevoerd volgens het protocol
van de standaard zorg van de twee centra. De studie levert naar verwachting
geen extra risico op voor deelnemende patiënten. De risico*s die een rol spelen
voor patiënten zijn de standaard risico*s van een vkb reconstructie. Elke graft
heeft zijn eigen voor- en nadelen, beschreven in hoofdstuk 1, *Introduction and
rationale*. Patiënten zijn hierover voorgelicht vóór de keuze voor deelname aan
de studie gemaakt is. De potentiele voordelen wegen ruimschoots op tegen de
potentiele nadelen bij ieder van de drie graft types.
Aangezien het een evaluatie van drie varianten van een behandeling betreft kan
dit onderzoek alleen uitgevoerd worden met patiënten waarbij een dergelijke
behandeling is geïndiceerd.