Optimaliseren van (farmaco-)therapie om ziekenhuisopnamen te voorkomen bij multimorbide ouderen

Wereldwijd is de levensverwachting bij de geboorte tussen 1990 en 2012 verder
gestegen met 6 jaar, de gemiddelde levensverwachting in de EU is toegenomen tot
89.1 jaar voor vrouwen en 84.6 jaar voor mannen in het jaar 2060. De populatie
van 65 jaar en ouder groeit snel in de EU. Multimorbiditeit is het naast elkaar
bestaan van meerdere chronische ziekten. Multimorbiditeit is geassocieerd met
verhoogde mortaliteit, verminderde kwaliteit van leven, toegenomen
zorgconsumptie en hogere aantallen van medicatievoorschriften. Tweederde van
alle zorgkosten wordt besteed aan multimorbide patienten, omdat deze patienten
vaak ouder zijn, meer fysieke beperkingen hebben en zich presenteren met
complexe klinische beelden. Ondanks de grote aantallen van multimorbide
patienten, werden zij in meer dan 60% van de RCT's gepubliceerd in de 'high
impact journals' in de afgelopen 15 jaar, geëxcludeerd.

Polyfarmacie kan nadelige effecten hebben bij ouderen
Polyfarmacie kan worden gedefinieerd als het gelijktijdig gebruik van meerdere
medicijnen, meestal uitgedrukt als >=5 chronische medicijnen. Adequate
polyfarmacie kan de kwaliteit van leven verbeteren en consequenties van ziekten
voorkomen, terwijl inadequate polyfarmacie vaak schadelijk is. Dit is met name
het geval bij ouderen, om verschillende redenen. Leeftijdsgerelateerde
veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek verhoogt het risico op
'adverse drug events' (ADEs) bij ouderen. Bij polyfarmacie is er ook een
verhoogd risico op 'drug-drug' en 'drug-disease' interacties. Polyfarmacie is
geassocieerd met verminderde therapietrouw van patiënten en andere negatieve
gezondheidsuitkomsten, zoals medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen,
cognitieve achteruitgang, vallen en verhoogd risico op heupfracturen. De
bewustheid van de aan polyfarmacie gerelateerde problemen en inadequate
medicamenteuze behandeling in welvarende landen neemt toe.

Medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen komen frequent voor en zijn kostbaar
Medicatiegerelateerde morbiditeit en mortaliteit is toenemend probleem in de
Europese gezondheidszorg. In de VS worden de totale kosten van
medicatiegerelateerde morbiditeit en mortaliteit geschat op meer dan 170
biljoen Dollar per jaar, waarvan ongeveer 70% medicatiegerelateerde
ziekenhuisopnamen betreft.

Het doel van deze RCT is om te evalueren of the Systematic Tool to Reduce
Inappropriate Prescribing (STRIP) inclusief de STRIP assistent (STRIPA)
uitgevoerd door een adequaat gekwalificeerd team leidt tot een verbetering van
klinische en economische uitkomsten bij patiënten van 70 jaar of ouder met
multimorbiditeit en polyfarmacie

Primaire uitkomstmaat
De primaire uitkomst is het bepalen van het effect van polyfarmacie
optimalisatie, gebruik makend van de STRIP, op medicatiegerelateerde
ziekenhuisopnamen.

Secundaire uitkomstmaten
Secundaire uitkomstmaten is het bepalen van het effect van farmacotherapie
optimalisatie middels STRIP op de parameters hieronder (1-12) en het bepalen
van de acceptatie van de STRIP aanbevelingen door de patiënt (13):
1. Aantal ziekenhuis heropnames (ongeacht de oorzaak)
2. Mortaliteit
3. Aantal valincidenten en fracturen
4. *Health enconomics* parameters, inclusief directe kosten van de interventie
en overall kosteneffectiviteit
5. Kwaliteit van leven, inclusief pijn en discomfort,
6. Mate van polyfarmaci
7. ADL
8. Medicatiecompliantie
9. Klinisch significante drug-drug interacties
10. Onnodig medicatiegebruik
11. Onderbehandeling
12. Gebruik van potentieel ongeschikte medicatie
13 Acceptatie van STRIPA aanbevelingen

OPERAM is een Europese multicenter, cluster gerandomiseerde , gecontroleerde
trial met patiënten van 70 jaar of ouder, met multimorbiteit en polyfarmacie,
die de polikliniek bezoeken of in het ziekenhuis worden opgenomen in 1 van de
deelnemende centra in Ierland, België, Zwitserland en Nederland. De primaire
uitkomst is het bepalen van het effect van farmacotherapie optimalisatie op
medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen binnen 1 jaar follow-up. Clusters
zullen worden gerandomiseerd naar de interventie arm die de STRIP ondergaat of
de controle arm waarbij usual care wordt toegepast (1:1 ratio). Het cluster
wordt gedefinieerd door een voorschrijvend arts, dit is de arts die
verantwoordelijk is voor de farmacotherapie van de deelnemer ten tijde van de
inclusie in de trial (cluster definiërende arts). De patiënten toegewezen aan
een cluster waar de interventie zal worden toegepast zullen een systematische
farmacotherapie optimalisatie ondergaan door een arts-onderzoeker en een
apotheker-onderzoeker gebruik makend van de STRIP inclusief de STRIP assistent
software. Patiënten die zijn toegewezen aan de controle arm zullen worden
behandeld volgens usual care. Patiënten zullen 1 jaar worden gevolgd met
follow-up telefoongesprekken na 2, 6 en 12 maanden na inclusie, met de patiënt
zelf of met hun mantelzorgers/vertegenwoordigers. Voor het doel van deze
studie, zullen alle ziekenhuisopnamen gedurende de follow-up van de deelnemers
worden beoordeeld in elk centrum, gebaseerd op algemene richtlijnen, om de
relatie met voorgeschreven medicatie vast te stellen. Om het voorkomen van
selectiebias te beoordelen zal data op een negatieve controle-uitkomst worden
verzameld. In een subgroep van patiënten zal de benodigde tijd voor de
interventie worden verzameld.

Experimentele interventie (behandeling/medisch apparaat) De interventie zal plaatsvinden gedurende de initiele ziekenhuisopname of een equivalente situatie op de polikliniek. STRIP is een gestructureerde methode om farmacotherapie optimalisatie uit te voeren. De STRIP-interventie bestaat uit 9 stappen: 1. Gestructuereerde medicatie-anamnese (SHiM): uitgevoerd door een getraind lid van het onderzoeksteam 2. Invoeren van de medicatie en diagnoses in STRIPA: uitgevoerd door een getraind lid van het onderzoeksteam 3. Gestructureerde medicatiereview met behulp van STRIPA met geïntegreerde STOPP/START criteria: uitgevoerd door de arts-onderzoeker en apotheker-onderzoeker 4. Aanbevelingen voortgekomen uit STRIP analyse voorleggen aan en bespreken met voorschrijvend arts: uitgevoerd door de arts-onderzoeker en/of apotheker-onderzoeker 5. Shared decision-making met de patiënt met mogelijke aanpassing van de : uitgevoerd door de arts-onderzoeker en/of apotheker-onderzoeker 6. Optionele revisie op basis van nieuwe informatie gedurende de opname (nieuwe diagnoses, ADR>s): Aangepast door de arts-onderzoeker of apotheker-onderzoeker 7. Genereren van een rapport voor de huisarts van de patiënt: uitgevoerd door de arts-onderzoeker en/of apotheker-onderzoeker 8. Verzenden van het rapport naar de huisarts (optioneel: directe communicatie): : uitgevoerd door een getraind lid van het onderzoeksteam 9. Follow-up: uitgevoerd door een getraind lid van het onderzoeksteam Wijzigingen in de behandeling zullen worden geïmplementeerd naar aanleiding van de discussie tussen de arts en apotheker-onderzoeker en voorschrijvend arts in het ziekenhuis. De voorschrijvend arts zal de uiteindelijke potentiele risico>s en voordelen vaststellen die met de wijzigingen in het medicatiebeleid gepaard gaan bij deze individuele patient en is hiervoor ook eindverantwoordelijk. Wijzingen zullen alleen worden doorgevoerd na overleg met de patient en/of naaste. De huisarts zal een rapport krijgen met de STRIP aanbevelingen en de redenen voor de voorgestelde wijzigingen. Controle interventie Patienten in de controlegroep zullen een medicatiebeoordeling ondergaan uitgevoerd door de voorschrijvend arts zoals dat normaal gesproken tijdens een ziekenhuisopname gebeurt.

De belasting voor de patiënten zal alleen bestaan uit het beantwoorden van
vragen(lijsten) tijdens opname en bij de follow-up momenten 2, 6 en 12 maanden
na ontslag.

Risico inschatting
Elke medicatiewijziging kan potentieel nadelige gevolgen hebben voor de
patiënt. In dit onderzoek wordt echter alleen een advies gegeven gebaseerd op
de huidige richtlijnen mbt polyfarmacie bij ouderen. De behandelen arts is
uiteindelijk verantwoordelijk voor het daadwerkelijk uitvoeren van de adviezen.
Derhalve is het risico gelijk aan dat van de usual care groep.