Duloxetine voor chronische pijn bij artrose; is het een belangrijk alternatief?

Artrose is een veelvoorkomende chronische aandoening van het bewegingsapparaat
en is in Nederland een belangrijke beperkende factor van de fysieke conditie
van patiënten. De meeste patiënten met artrose worden in de eerste lijn
behandeld, waarbij de huisarts een belangrijke rol heeft in het behandelen van
de pijnklachten. De huidige pijnstillers hebben echter maar een beperkt effect
op de pijnklachten. Daarom is nieuwe medicatie tegen deze pijnklachten nodig,
mede omdat er geen mogelijkheden zijn om het proces van artrose te vertragen of
te stoppen. Een uitzondering hierop is de plaatsing van een gewrichtsprothese.
Een ingreep dit niet alleen duur is, maar ook een beperkte levensduur heeft.
Tot nu toe is het effect van pijnstillers alleen onderzocht voor de totale
patiëntenpopulatie. Er zijn echter aanwijzingen dat pijnklachten bij artrose
door verschillende mechanismen worden veroorzaakt. Zo is er nociceptieve pijn
in het gewricht, perifeer gesensitiseerde pijn door inflammatoire factoren en
centraal gesensitiseerde pijn (soms ook neuropathische pijn genoemd). Normaal
gesproken wordt de pijn gemoduleerd door descenderende zenuwbanen vanuit de
hersenstam. Deze descenderende zenuwbanen inhiberen de pijnprikkels. Deze
descenderende zenuwbanen zijn minder/ niet actief in een deel van de
artrosepatiënten, dit proces wordt centrale sensitisatie genoemd.
Prikkelgeleiding in deze zenuwbanen wordt gemedieerd door serotonine en
noradrenaline. Deze pijn komt bij een aanzienlijk deel van de artrosepatiënten
voor (37%) en deze pijn reageert slechter op de huidige pijnstillers.
Amitriptyline wordt veel voorgeschreven bij neuropathische pijn. Er zijn geen
studies verricht naar het effect van amitriptyline op chronische pijnklachten
bij heup- en knieartrose. Duloxetine wordt geadviseerd in de pijnbehandeling
van artrose in de meest recente richtlijn van de Osteoarthritis Research
Society International (OARSI). In Nederland is duloxetine geregistreerd voor
depressies en voor perifere neuropathische pijn veroorzaakt door artrose.
Duloxetine heeft een ander werkingsmechanisme dan amitriptyline. Duloxetine is
een serotonine en noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) en versterkt de
inhiberende werking van descenderende zenuwbanen op de pijncircuits in het
centrale zenuwstelsel. Over het werkingsmechanisme van amitriptyline, een
tricyclisch antidepressivum (TCA), is minder bekend. Een hypothese is dat deze
ook de reuptake van serotonine en noradrenaline verminderd, maar minder
selectief dan een SNRI.
Verschillende placebo gecontroleerde, gerandomiseerde trials laten zien dat
duloxetine een effectieve pijnstiller is. Deze onderzoeken werden verricht in
de tweede lijn en follow-up was relatief kort met tien tot zestien weken. Het
is niet bekend of duloxetine effectief en kosteneffectief is als derdelijns
pijnmedicatie in de huisartsenzorg. Tevens is onduidelijk of de pijnstilling
effectiever is bij patiënten met neuropathische pijnkenmerken.
De huidige medicamenteuze pijnbestrijding bij artrose volgt een stappenplan
gebaseerd op de WHO-pijnladder. Er wordt gestart met paracetamol, een relatief
veilig middel. Wanneer paracetamol faalt, worden achtereenvolgens een NSAID,
tramadol of een ander opioïd voorgeschreven. Deze middelen zijn relatief vaak
gecontra-indiceerd of hebben bijwerkingen. Daarom is het van belang om
effectieve en relatief veilige medicatie tot beschikking te hebben wanneer de
huidige pijnmedicatie niet afdoende effectief is. Dit kan de kwaliteit van
leven van patiënten verbeteren en mogelijk ook de noodzaak tot plaatsing van
een gewrichtsprothese uitstellen.

Deze studie wil antwoord geven op de vraag of duloxetine effectief is als
derdelijns pijnstiller voor chronische pijn bij artrose in vergelijking met de
gebruikelijke zorg. Daarnaast zal worden gekeken of duloxetine kosteneffectief
is. Tenslotte zal worden bekeken of de aanwezigheid van een neuropathische
pijncomponent de respons op de behandeling verbetert en of dit kenmerk
noodzakelijk is voor een behandeling die kosteneffectief is.

Open, cluster gerandomiseerde trial met een follow-up van 1 jaar

Proefpersonen in de interventiegroep worden gedurende 1 jaar behandeld met duloxetine, 60mg per dag naast de gebruikelijke zorg. De controle groep wordt behandeld volgens de huidige richtlijnen. De gebruikelijke huisartsenzorg bestaat uit voorlichting, leefstijladviezen, fysiotherapie, dieetadviezen en medicamenteuze pijnbestrijding (volgens NHG farmacotherapeutische richtlijn pijnbestrijding).

Proefpersonen in de duloxetine groep kunnen baat hebben van het pijnstillende
effect van duloxetine. Zij kunnen bijwerkingen ervaren van duloxetine.
Duloxetine is een geregistreerd medicijn in Nederland en bijwerkingen van dit
middel zijn bekend. In eerder verrichte onderzoeken naar duloxetine bij
artrosepatiënten zijn geen onverwachte bijwerkingen opgetreden. Bij patiënten
die de gebruikelijke zorg krijgen worden geen extra risico*s verwacht.
Beide groepen vullen op 6 momenten gedurende de studie vragenlijsten in. Dit
kan als een belasting worden gezien door patiënten.