Depressie in Multiple Sclerose: de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) zelfhulp behandeling via internet

Depressieve stoornis is een veel voorkomende co-morbide stoornis bij mensen met
Multiple sclerose (MS). Het risico dat MS patiënten in hun leven een
depressieve stoornis ontwikkelen is geschat op 28-50 % vergeleken met 10-15 %
in de algemene populatie. Ondanks deze hoge prevalentie cijfers blijkt dat in
meer dan de helft van de MS patiënten de depressie niet gediagnosticeerd wordt
en patiënten geen behandeling zoeken voor hun depressieve klachten. Indien de
depressie wel wordt herkend is er vaak geen adequate behandeling. Depressie
hangt samen met een lage kwaliteit van leven, verminderde sociale steun,
vermoeidheid, afname van werkuren en cognitieve verslechtering bij MS
patiënten.

Uit effect onderzoeken blijkt dat depressieve episodes bij MS patiënten goed te
behandelen zijn door middel van cognitieve gedragstherapie. Enkele factoren
lijken echter een goede behandeling in de weg staan, zoals MS gerelateerde
factoren als fysieke beperkingen, vermoeidheid en transportproblemen maar ook
tijd en wachtlijsten in de zorg. Uit recente studies blijkt dat een cognitieve
gedragstherapeutische behandeling via Internet een effectieve methode is voor
het behandelen van een depressie in het algemeen. We verwachten dat dit een
veelbelovende behandeling voor MS patiënten met depressieve symptomen kan zijn.
Deze kosteneffectieve en laagdrempelige behandeling leidt immers tot een
vermindering van behandel- en reistijd en heeft als voordeel dat een groot
aantal mensen met fysieke beperkingen als gevolg van gezondheidsproblemen
makkelijk bereikt kan worden.

De bevindingen van onze eerdere pilot studie waren veelbelovend
(NL25173.029.08, 2008/92) en lieten zien dat een Internet interventie een
haalbare en effectieve behandeling kan zijn voor depressieve symptomen in MS
patiënten. De bevindingen moedigen ons aan verder te gaan met onze interventie
en de effectiviteit van een Internet zelf-hulp behandeling voor depressieve
symptomen in MS nader te onderzoeken door middel van een randomised controlled
trial. Voor zover wij weten zal dit de eerste gerandomiseerde studie zijn
waarin de effectiviteit van een Internet interventie voor MS patiënten met een
co-morbide depressie, onderzocht worden.

Het onderliggende neurobiologische mechanisme, dat mogelijk ten grondslag ligt
aan de verbetering in stemming na CGT-behandeling bij mensen met MS, kan
onderzocht worden met geavanceerde MRI technieken, zoals functionele
magnetische resonance imaging (fMRI). Uit recent onderzoek blijkt dat de
functionele activiteit van hersenstructuren die samenhangen met o.a. probleem
oplossen en affectregulatie, bij depressieve patiënten en patiënten met
angststoornissen (obsessief compulsieve stoornis/sociale fobie, paniekstoornis)
veranderen na een behandeling met CGT. Veranderingen in de prefrontale cortex
van behandelde depressieve patiënten wijzen op verbeterde probleemoplossende
vaardigheden. Er is tot op heden echter nog maar een beperkt aantal, vaak niet
gecontroleerde, studies uitgevoerd waarbij met fMRI het effect van CGT op het
brein is onderzocht. Depressie bij MS is weinig onderzocht met behulp van MRI.
Onlangs is er een tweetal studies verschenen waarin werd aangetoond dat er
structurele veranderingen in het brein van mensen met MS geassocieerd zijn met
de aanwezigheid van depressieve klachten: atrofie van de frontaalkwab en
atrofie van de hippocampus. Functionele MRI studies met betrekking tot dit
onderwerp zijn echter niet voorhanden. Wel is bekend dat met behulp van
functionele MRI veranderingen in de hersenen in reactie op cognitieve
interventies (o.a. computer gebaseerde cognitieve training) kunnen worden
gedetecteerd. De toegenomen hersenactiviteit die werd gezien in deze studies,
zijn hoogstwaarschijnlijk veranderingen in neurale plasticiteit geïnduceerd
door de training.

Met deze studie willen we onderzoeken of een cognitieve gedragstherapeutische
zelfhulp interventie, aangeboden via Internet, een effectieve behandeling is
voor multiple sclerose (MS) patiënten met een co-morbide depressieve symptomen.
Met de Internet behandeling willen we de kwaliteit en kwantiteit van de zorg
voor MS patiënten en depressieve symptomen verbeteren. Door rekrutering en
aanbieding van behandeling via Internet kunnen we een groep patiënten bereiken
die normaliter geen behandeling zoekt of ontvangt voor zijn klachten.

Het doel van onze studie is tweezijdig. Allereerst willen we de effectiviteit
van een Internet Cognitieve Gedragstherapie voor MS-patienten met depressieve
symptomen onderzoeken. Ten tweede willen we de kenmerken van de symptomen van
depressie en angst, kwaliteit van leven, sociale steun, behoefte aan zorg en
mastery in MS-patienten met co-morbide depressie vergelijken met een cohort van
patiënten zonder MS en een huidige depressie.

Extra Doel: Het onderzoeken van het effect van cognitieve gedragstherapie
(internettherapie) voor depressieve klachten bij MS patiënten op functionele
connectiviteit en activatie van de hersenen, gemeten met functionele MRI. Deze
extra functionele MRI studie zal inzicht geven in het onderliggende
neurobiologische mechanisme dat mogelijk ten grondslag ligt aan de verbetering
van de depressieve klachten als gevolg van de cognitieve gedragstherapie.

Onderzoeksvragen
Met behulp van de resultaten van de RCT willen we de volgende vragen
beantwoorden
1. Is een Internet zelf-hulp interventie (Cognitieve gedragstherapie gebaseerd
op de principes van problem solving therapy) effectiever in het verminderen van
depressieve symptomen in MS patiënten dan algemene zorg?
2. Wat zijn de effecten van een Internet interventie op de kwaliteit van leven,
angst, mastery, fysieke beperking, cognitief functioneren, sociale steun,
probleemoplossend vermogen en vermoeidheid in MS patiënten met depressieve
symptomen?
3. Welke factoren voorspellen een gewenste uitkomst van de Internet interventie
op depressieve symptomen?

Door het vergelijken van de RCT data met een uitgebreidere, beschikbare
depressie cohort:
4. Is er een verschil in presentatie van depressieve symptomen in personen met
MS vergeleken met personen met een huidige depressieve stoornis (en geen MS) en
chronisch zieken met een co-morbide depressieve stoornis?

Extra vragen:
5. Hoe verandert de functionele connectiviteit van de hersenen
bij mensen met MS in reactie op een cognitieve gedragstherapie aangeboden via
internet? Zijn er specifieke netwerken onderhevig aan veranderingen (resting
state fMRI)?

6. Heeft cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van
depressie bij mensen met MS invloed op de functionele connectiviteit van de
amygdala (speelt belangrijke rol bij depressie) met de rest van het brein
(resting state fMRI)?

7. Wat is de invloed van de cognitieve gedragstherapie bij
mensen met MS op het activatiepatroon van de amygdala tijdens een emotionele
geheugentaak (taak specifieke MRI)?

De vraagstellingen zullen worden beantwoord middels een gerandomiseerd
gecontroleerd onderzoek (RCT) met een interventie en een controle groep. 166 MS
patiënten met matige/ernstige depressieve symptomen zullen random worden
toegewezen aan de interventie groep of de groep die standaard zorg ontvangt. De
interventie groep zal een zelfhulp Internet interventie van 5 weken volgen. De
meetmomenten zijn direct voor, direct na de interventie (overeenkomstig
controlegroep), en 4 en 10 maanden later (alleen voor de interventiegroep geldt
dat de effecten op langere termijn worden onderzocht). Gezien de aard van de
interventie betreft het geen blinde studie. Randomisatie en toewijzing, scoring
van uitkomstvariabelen en statistische analyses zullen wel blind uitgevoerd
worden. Het aanvullende MRI gedeelte van de studie zal wel single-blind zijn.
Indien het inclusie aantal van 166 is behaald, maar nog niet het benodigde
aantal van 30 'completers' voor de neuropsychologische test en MRI scan is
geincludeerd, zal dit gedeelte van de RCT worden gecontinueerd tot we de
benodigde 30 completers (minimaal 24 completers) hebben geincludeerd. Dit houdt
in dat patienten alleen nog kunnen deelnemen aan de studie als ze ook meedoen
met het neuropsychologisch onderzoek en de MRI scan, en de 2 follow-up metingen
(4 , 10 maanden), zullen vervallen. In dat geval zullen de werkzaamheden van de
promovendus op het project worden overgedragen aan senior onderzoeker H.
Hulst.

De huidige studie is ontwikkeld in samenwerking met de Nederlandse Studie naar
Depressie en Angst (NESDA; www.nesda.nl). NESDA is een lopende cohort studie
die de loop en consequenties onderzoekt van depressieve en angst stoornissen.
Een meer gedetailleerde omschrijving van de onderzoeksopzet en procedure van de
NESDA studie is ergens anders te vinden (Penninx, B. W., et al. The Netherlands
Study of Depression and Anxiety (NESDA): rationale, objectives and methods. Int
J. Methods Psychiatr Res 17, 121-140 (2008)).

Het onderzoeken van het effect van cognitieve gedragstherapie
(internettherapie) voor depressieve klachten bij MS patiënten op functionele
connectiviteit en activatie van de hersenen, gemeten met functionele MRI is in
samenwerking met onze collega's prof. dr. J. Geurts, prof. dr. F. Barkhof en
dr. H. Hulst.

In deze studie maken we gebruik van dezelfde interventie die we in onze Pilot studie hebben gebruikt. Dit houdt in dat we aansluiten bij een reeds bestaande interventie die momenteel binnen verschillende depressie >trials> aangeboden wordt, betreffende de interventie >Alles onder controle> (website: allesondercontrole.psy.vu.nl). Deze kortdurende interventie is gebaseerd op >problem-solving-treatment>, een cognitief gedragstherapeutische zelfhulp interventie. Zowel Nederlands als international onderzoek heeft aangetoond dat deze interventie effectief is in de behandeling van een depressie. Voor de behandeling van MS patiënten met een co-morbide depressieve stoornis is deze interventie door ons aangepast, omdat bij MS patiënten veel problemen lijken samen te hangen met of een gevolg zijn van hun chronisch ziekte. Wijzigingen hebben betrekking op extra informatie over MS en de psychosociale consequenties ervan en teksten en voorbeelden die van toepassing zijn op MS patiënten. De interventie heet >Minder zorgen> (www.minderzorgen.nu). Deze zelf-hulp Internet interventie bestaat uit 5 modulen met text, voorbeelden en oefeningen. Deelnemers hebben via een eigen computer via Internet toegang tot deze interventie. Het is de bedoeling dat deelnemers elke week een module maken en minstens 2 uur per week besteden aan het maken van bijbehorende oefeningen. Zo worden deelnemers onder andere gevraagd wat de meest belangrijke zaken in hun leven zijn, en wordt (met betrekking hiertoe) hun gevraagd een inventarisatie te maken over de bestaande zorgen en problemen in hun leven. Deze worden vervolgens ingedeeld in 3 verschillende categorieën: onbelangrijke problemen (problemen die geen relatie hebben met dingen die belangrijk zijn in het leven), belangrijk en oplosbaar (deze problemen worden met behulp van de probleemoplossende methode in 6 stappen opgelost), en belangrijk maar onoplosbaar (zoals een dierbaar iemand verloren hebben en het hebben van MS; van deze problemen wordt een plan gemaakt om te leren omgaan met dit verlies). Gedurende de interventie krijgen deelnemers feedback door middel van korte, wekelijkse emails die via de website wordt verstuurd en verzorgt wordt door gesuperviseerde en getrainde Master studenten van Klinische psychologie. Deze email correspondentie is bedoelt om de deelnemers zo goed mogelijk te ondersteunen bij het doorlopen van de interventie en niet om een patiënt- therapeut relatie op te bouwen. Ook krijgen deelnemers 4 keer per week tijdens de interventie een aanmoedigende sms-bericht toegestuurd. Deze smsjes dienen ter ondersteuning van de interventie en om de kans op uitval te verkleinen. Patiënten die niet in de interventie conditie zitten hebben beschikking over standaard zorg die het ziekenhuis verschaft dat door de patiënt bezocht wordt. We zullen niet interveniëren in de gegeven zorg en de patiënt is geoorloofd alle interventies (zowel medische als psychische behandeling) gedurende de periode van de RCT te accepteren. De ontvangen zorg zal worden geregistreerd. Indien de interventie effectief blijkt voor de interventieconditie wordt nadat de studie is afgerond, de controle groep op vrijwillige basis alsnog aan de interventie aangeboden.

De belasting van patiënten zal bestaan uit 4 uur extra werk naast de tijd die
nodig is voor de interventie (14 uur). De 4 uur zal bestaan uit:
-screeningsvragenlijst (5-10 minuten)
-telefonisch interview (45 minuten)
-pre-test: enkele vragenlijsten (45 minuten)
-3 x post-test: enkele vragenlijsten (45 minuten) (indien 166 mensen zijn
geincludeerd maar het gedeelte van de studie met MRI meting wordt voortgezet
vervallen 2xpost-test vragenlijst (2 x 45 minuten)
-MRI, neuropsychologische meting, en diagnostische depressie meting (15 min): 5
uur (2 x 160 minuten).

Er zijn geen risico*s verbonden aan deelname aan dit onderzoek