5-AMINOLEVULINIC ACID FOTODYNAMISCHE THERAPIE VOOR BEHANDELING VAN PREMALIGNE AANDOENINGEN VAN DE VULVA.

Vulvaire Lichen Sclerosus (VLS), een autoimmuun-achtige vulvaire aandoening, is
een chronische ziekte die min of meer onder controle kan worden gehouden met
Clobetasol, maar nooit helemaal weg gaat.
HSIL wordt in Nederland in eerste instantie behandeld met imiquimod, wat in
ongeveer 50% van de gevallen succesvol is (van Seters et al., 2008; Terlou et
al., 2011). Voor zowel VLS als HSIL zijn nieuwe behandelmethoden noodzakelijk.

Fotodynamische therapie met 5-aminolevulinezuur (ALA-PDT) wordt gebruikt om een
vrij breed scala aan huidaandoeningen te behandelen (De Haas et al., 2008). In
het verleden is geprobeerd om zowel VLS als HSILmet ALA-PDT te behandelen,
echter het succespercentage was niet hoog en de patiënten ondervonden veel pijn
gedurende de belichting.
Eerder onderzoek van onze groep heeft aangetoond dat belichting van de met
aminolevulinic acid gel (ALA-gel) ingesmeerde huid, in twee lichtfracties (2
uur na elkaar) resulteert in verbetering van het therapeutische effect. Verder
is ook duidelijk geworden dat wanneer de intensiteit van de belichting wordt
verminderd, maar de belichting langer wordt aangehouden dit leidt tot
vermindering van de pijnklachten bij een gelijkblijvend of zelfs beter
therapeutisch effect. Deze kennis is met succes toegepast voor behandeling van
niet-melanome huidkanker (De Haas et al., 2006; De Vijlder et al., 2011).
Wanneer voor superficial basal cell carcinoma (sBCC; Epithelioma basocellulare)
de effectiviteit van gefractioneerde ALA-PDT wordt vergeleken met de
effectiviteit van chirurgische verwijdering van de aandoening vinden we in
beide gevallen een positieve response van ongeveer 90%, waarbij aangetekend
dient te worden dat ALA-PDT behandeling niet leidt to littekenvorming.
Op basis van het bovenstaande veronderstellen wij dat ALA-PDT, waarbij de met
ALA-gel ingesmeerde vulvahuid wordt behandeld met twee lichtfracties van vrij
lage intensiteit, een nieuwe en effectieve manier is om VLS en HSIL te
behandelen.

Primair: Bepalen van de doeltreffendheid van ALA-PDT (2 lichtfracties, lage
licht intensiteit) voor behandeling van VLS en HSIL (klinische en histologische
respons). Meten van de kwaliteit van leven voor en na behandeling d.m.v.
gestandaardiseerde kwaliteit van leven vragenlijsten

Secundair: Verdraagzaamheid van ALA-PDT: meten van de pijn die de patiënt
ondervindt tijdens en vlak na belichting van de aangedane vulvahuid. Bepalen
van klaring HPV na behandeling van HSIL; meten of er normalisatie optreedt van
het immuunsysteem na behandeling; meten of er normalisatie optreedt van de
expressie van een aantal markers (Ki67, p16, p53, CD31, CD34, mir-155).

Deze studie is ontworpen als een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin
ALA-PDT wordt vergeleken met standaard behandelingen voor VLS en HSIL.

LS patiënten worden gerandomiseerd tussen 20% ALA-gel gevolgd door twee belichtingen (n=35), en 0,05% Clobetasol Propionaat zalf (n=35). HSIL patiënten zullen worden gerandomiseerd tussen 20% ALA-gel gevolgd door twee belichtingen (n=55), en 5% Imiquimod crème (n=55). Belichting zal plaats vinden 4 en 6 uur nadat de ALA-gel is opgebracht. De belichtingsdosis bedraagt 10 and 40 J/cm2 bij een dosistempo van 10 mW/cm2. Wanneer de pijn te intens wordt zal het dosistempo worden verlaagd.

Standaard handelingen zoals het nemen van de biopten en het uitvoeren van
vaginaal onderzoek worden gedaan door kundig en geschoold personeel maar kunnen
desondanks toch leiden tot enig onbehagen en/of enige bijwerkingen veroorzaken.
Over het algemeen worden deze procedures goed verdragen.

ALA-PDT wordt op de morgen van de behandeling aangebracht en kent geen
bijwerkingen. Belichting zal plaats vinden 4 en 6 uur nadat de ALA-gel is
opgebracht. De belichtingsdosis bedraagt 10 and 40 J/cm2 bij een dosistempo van
10 mW/cm2. Uit ervaring weten wij dat de belichting pijnlijk zal zijn voor de
patiënt. Om de pijn zoveel mogelijk te beperken zal de patiënt de dag
voorafgaand aan en de dag van de ALA-PDT behandeling zelf 4dd1000mg Paracetamol
gebruiken. Indien de pijnstilling inadequaat blijkt krijgt patiente 5mg
Oxycodon snelwerkend.
Bij ontslag wordt de patiënt tevens geadviseerd om bij aanblijvende pijn
paracetamol te slikken. Ingeval de pijn niet voldoende met paracetamol kan
worden bestreden, is een specifiek pijnprotocol opgesteld.

Imiquimod wordt gedurende 16 weken gebruikt (2 x per week). Bekende
bijwerkingen van imiquimod zijn: pijn, bloeduitstortingen, zweren, ontvelling
en pus vorming. Pijn mag worden bestreden met paracetamol. Alle bijwerking
verdwijnen wanneer wordt gestopt met de behandeling.
Clobetasol wordt in het volgende schema toegepast: week 1 t/m 4: 1x daags; week
5 t/m 8: 4 x per week; vanaf week 9: chronisch intermitterend 2-4 x per week.
Bijwerkingen zijn: branderigheid, droogheid, jeuk, rode verkleuring. Alle
bijwerking verdwijnen wanneer wordt gestopt met de behandeling.