Aspecten van brace behandeling bij adolescente idiopatische scoliose

Scoliose is een drie dimensionale deformiteit van de wervelkolom, gekenmerkt
door deviatie in het frontale vak. Bij het groeien van kinderen kan deze
kromming toenemen, De hoeveelheid van de kromming kan bepaald worden aan de
hand van rontgenfotos van de gehele wervelkolom, waarop de Cobbse hoek gemeten
kan worden. Deze Cobbse hoek is gedefinieerd als de hoek gevormd tussen een
lijn parallel getrokken tussen de bovenste eindplaat van een wervel boven de
curvatuur en dan lijn getrokken van de onderste dekplaat van de wervel juist
onder de curvatuur. De Scoliose Research society definieert adolescente
idiopatische scoliose (AIS) als een cobbse hoek van meer dan 11 graden gemeten
wordt. Hoeken of curves die minder dan 11 graden zijn hebben slechts zeer
geringe kans om erger te worden.

Zodra de curvatuur een progressie toont en boven een Cobbse hoek van 20 graden
komt, is dan kans klein dat deze spontaan minder wordt of verdwijnt. Er is
slechts beperkte epidemiologische data beschikbaar in Nederland, maar het wordt
geschat dat ongeveer 600 adolescenten met AIS jaarlijks worden behandeld met
een brace, en ongeveer 30 tot 60 patienten jaarlijks geopereerd worden. Deze
operaties worden slechts in 11 ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd, waaronder
het Maastricht UMC+.

In het algemeen wordt er pas begonnen met brace behandeling als de Cobbse hoek
meer dan 20 graden is, of bij sterke toename van de hoek ten opzichte van
eerdere radiologische controles. Weinstein en Ponseti noemden reeds in 1983 dat
curves tussen de 40 en de 50 graden toenemen na skeletale maturiteit, dus bij
volledig uitgegroeide patiënten. De conservatieve behandeling middels braces
heeft dan ook als doel de curve niet te laten toenemen tot 40-50 graden, om zo
een operatieve interventie te vermijden. Het risico van toename van de curve is
omgekeerd evenredig aan de risser gradatie of de leeftijd van de patiënt, en
proportioneel aan de curve.

De enige behandeling om de -zware- chirurgie te voorkomen is intensief voor de
patiënt. Dit komt door de minimale draagtijd van 20 uur per dag die in de
meeste gevallen wordt geadviseerd. In een leeftijd waarin uiterlijk alles is,
is het voorstelbaar dat pubers brace behandeling als onaangenaam ervaren.
Problemen met kleding in de zomer en winter, huid die klachten kan geven door
druk van de brace, verminderde mobiliteit met sporen en gymnastiek, zijn allen
onaangenaam voor de patient. Tot 2013, toen Weinstein zijn resultaten
publiceerde in the New England Journal of Medicine, was er geen hard bewijs dat
bracing bij AIS een effectieve -conservatieve- interventie was. Sinds het
bewijs is geleverd, wordt de focus gelegd op de kwaliteit van het bracen, welke
van uiterst belang is voor de uitkomst.

Er zijn verschillende braces ontwikkeld voor de behandeling van scoliose. Op
dit moment de gouden standaard in Nederland, en meest gebruikt over de gehele
wereld, is de Boston brace. De doorontwikkeling van deze brace, met een aantal
kleine aanpassingen, resulteerde in de brace-2000. De brace 2000 was ontwikkeld
om de compliantie en de uiteindelijke resultaten te verbeteren. De verdere
evolutie van de Brace-2000, specifiek om de efficiëntie en draagbaarheid te
verbeteren, resulteerde in de Maastricht brace. Initiële drukmetingen lieten
een vergelijkbaar -of zelfs betere- resultaten zien vergeleken met de Boston
brace. Verder werd er door de patiënten een betere kwaliteit van leven vermeld,
door de SRS-22 en de Brace questionnaire.

Het doel van het onderzoek is specifiek de bijdragende factoren voor een
succesvolle bracebehandeling te definieren om zo een optimaal brace regime te
ontwikkelen met een hoog succespercentage, zodat een operatieve interventie
voorkomen kan worden. Brace behandeling is alleen effectief als de patiënt deze
ook werkelijk draagt; een optimaal geconstrueerde brace is niet effectief als
alleen gedragen voor twee uur per week. De Maastrichtse brace is ontwikkeld om
de compliance te verhogen door het optimaliseren van draagbaarheid en dus meer
comfort, terwijl het verkrijgen van dezelfde druk en dus effect als de huidige
gouden standaard, de Boston brace. De eerste resultaten zijn veelbelovend en de
verdere effecten moeten worden geobjectiveerd. Er zijn vele factoren die
bijdragen in het verkrijgen van goede resultaten in braces. De bijdragende
factoren worden gedefinieerd als factoren van invloed op de corrigerende
mogelijkheden en daarom late termijn resultaten van de Maastricht brace.
Vanwege de vaak kleine patiëntenpopulaties is de huidige literatuur niet
duidelijk over deze bijdragende factoren. Er zijn vele onbekenden, en dus
verschillende soorten braces, brace regimes, en sport (of fysiotherapie)
regimes naast dergelijke brace regimes. Er is een onderscheid tussen 's nachts
braces, dag braces, 23 uur per dag braces en thoracolumbale of lumbale braces.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen brace vernieuwing jaarlijks of alleen op
indicatie (niet-optimale fitting). Er is een onderscheid tussen statische en
dynamische bracing. Er is momenteel geen bewijs welke van de bovenstaande beter
is. Er zijn verschillende aspecten van braces die slechts gedeeltelijk bekend
zijn of nauwelijks in de huidige literatuur beschreven; bewegingsanalyse bij
patiënten met een AIS, met of zonder brace is alleen onderzocht in kleine
groepjes met behulp van oudere technieken. Longfunctie in brace is alleen
gepubliceerd met gebruik van rigide braces, zonder correlatie met correctie van
brace of eindterm resultaten van de brace behandeling an sich. Als
krachtverdeling veranderd vóór de gebruikelijke brace vernieuwing zou het
indicatief kunnen zijn voor het eerder vernieuwen. Als de krachtverdeling niet
optimaal is gedurende de nacht of tijdens de schooltijd (zitpositie), kan er
ook een indicatie zijn om de bracetijd te verkorten in dergelijke situaties.

Omdat het thoracale deel van de Maastricht brace flexibel is (semirigide) en op
maat gemaakt, is onze hypothese dat de longfunctie op een voorspelbare manier
beïnvloed wordt. Met een optimale montage moet de longfunctie normale populatie
benaderen. Als de longfunctie vermindert of verandert is er misschien een
indicatie om het brace regime te veranderen. Wellicht is er dan reden voor
opvoeren van de radiologische follow-up om uit te sluiten dat er een progressie
van de bocht aan het ontstaan is. De longfunctie bij brace is niet alleen
belangrijk voor comfort en draagbaarheid, maar ook voor trainingsdoeleinden in
fysiotherapie en dagelijkse activiteiten.

Omdat de braces gewoonlijk voor langere tijd gedragen worden, 23 uur per dag
voor verschillende jaren, willen de de druk geleverd door de brace objetiveren.
Het slijtage effect of de gewenning van de druk van de brace is niet duidelijk,
net als de geleverde druk in verschillende situaties. Indien de druk van de
brace afwezig is of minimaal in rust (slapen) dan kan er een indicatie bestaan
om het dragen van de brace in de nacht drastisch te verminderen. Als de brace
in zit geen goede correctieve krachten kan leveren is het wellicht een
indicatie om de brace tijdens school niet meer te gebruiken. Verder als er
gezien wordt dat de slijtage van een brace en daarmee de drukvermindering al
snel optreedt kan dit een reden zijn om sneller de brace te vernieuwen. De
pasvorm en de adequaatheid van een brace wordt tot noch toe alleen op de poli
gecontroleerd door de orthopedisch instrumentmaker. Door de drukverdeling te
objectiveren, en daarmee ook de pasvorm en adequaatheid van de brace, kan er in
de toekomst beter de effectieve draagduur bepaald worden en frequentie van
bracewissel.

Een optimale plaatsing van een brace kan ook leiden tot een betere in-brace
beweging. Onze hypothese is dat een optimale brace zou moeten leiden tot
bewegingsanalyse zonder merkbare verstoring in de sagittale en frontale vlak
of, en derhalve vergelijkbaar met gezonde personen. Aangezien de brace het
gestalte van de patient corrigeert, is optimale montage van het grootste
belang. Een over- en of onder correctie kan leiden tot een onbalans in het
coronale en of sagittale vlak, en dus een verandering in de bewegingsanalyse.
Als we verwachten dat de brace optimaal te monteren, de hypothesen is dat de
kinematiek van het looppatroon, de spaciotemporal parameters (zoals
loopsnelheid, paslengte, ea) en de zogenaamde margins of stability
vergelijkbaar zullen zijn met het korte termijn niet-brace dragen zijn (deze
studie).

Met deze studie willen we een optimaal conservatieve behandelplan voor AIS
ontwikkelen met gebruik van de Maastricht brace, en meer inzicht krijgen in de
pathofysiologie van AIS en de effecten (of de doeltreffendheid) van de brace.
Optimale brace behandeling zal resulteren in een betere slagingspercentage van
bracing en dus voorkomen van grote chirurgie in de jongere kinderen. De
Maastrichtse brace is in gebruik sinds 2011. De eerste resultaten zijn
veelbelovend, maar de lange termijn resultaten en de bijdragende factoren zijn
onduidelijk. Bij de ontwikkeling van een optimaal brace protocol hopen we de
resultaten van de conservatieve behandeling AIS te optimaliseren.
 

Studie ontwerp betreft een prospectieve cohort studie

Als pilot studie willen we 22 patienten includeren. Er zijn ongeveer 10
patiënten per jaar die in het MUMC+ behandeld worden met een thoracolumbale
brace. De minimale inclusieperiode is twee jaar, en een gemiddelde van vier
jaar brace behandeling. In deze tijd kunnen we de data en metingen afnemen. De
duur van de gehele studie wordt geschat op zes jaar.

De setting is poliklinisch. Voor de metingen is geen klinische opname
genoodzaakt.

De belasting voor de patient is als volgens:

1. Een verlenging van duur van elk polibezoek (ongeveer 5 minuten) om de
hittesensor in het korset af te laten lezen (draadloos) en de druksensoren
(direct op uitleesapparatuur aan te sluiten) . Verder om te evalueren hoe de
brace behandeling verloopt middels anamnese en vragenlijsten. Afhankelijk van
groei en de normale poliklinische controles kan er besloten worden om
aanvullende radiologische controles uit te voeren of de brace te vervangen.

2. Na een adequate plaatsing van de brace (beginpunt bracing) wordt er een
aanvullende longfunctietest gedaan en een aanvullende bewegingsanalyse middels
de CAREN apparatuur. De tijdsinvestering voor beide metingen betreft 2 uur, dus
4 uur in totaal. Deze testen zijn beiden non-invasief. Beide testen worden
herhaald bij een wissel van de brace en de eindpunt van het bracen, bij
skeletale maturiteit. De longfunctietest en bewegingsanalyse zullen dus in
totaal per patient ongeveer 4 keer afgenomen worden. Tijdsinvestering is
geschat op 20 uur in totaal. (Zie ook C1 formulier).

3. Er is slechts een groep patienten die in aanmerking komen voor deze testen,
er is hierbij geen controlegroep. Er zijn voor de deelnemende patienten geen
risico's verbonden. De behandeling voor de AIS is niet anders dan patienten die
niet meedoen aan het onderzoek. De enige aanvullingen voor de patienten zijn
samengevat;
-CAREN bewegingsanalyse (4x in toto)
-Longfunctietesten (4x in toto)
-Verlenging van polibezoeken wegens uitlezen sensoren en twee aanvullende
vragenlijsten naast de standaard afgenomen vragenlijsten.