Het meten van agressieregulatie: Ontwikkeling Methode voor Stamp Stoot Stem (MSSS): Klinisch cohort

De wijze waarop mensen boosheid en gerelateerde emoties als onmacht,
eenzaamheid, jaloezie, verdriet, frustratie en woede uiten kan een bron zijn
van ernstige psychische problematiek. Internationaal onderzoek naar het
ontstaan en het beloop van eetstoornissen maakt duidelijk dat
agressieregulatie een belangrijke rol speelt en mogelijk ook een adequate
invalshoek is voor behandeling (Truglia, e.a. 2006; Miotto, e.a., 2008). Zo
zijn anorectische cliënten geneigd boosheid te onderdrukken of op zichzelf te
richten en is overmatig bewegen geassocieerd met *state anger * (Truglia e.a.,
2006). Negatieve emoties gaan vaak vooraf aan boulimische gedragingen als
*binge eating* (opgevat als vermijden van boosheid) en braken (opgevat als
reduceren van boosheid). Traumatische gebeurtenissen, de aanwezigheid van
dissociatieve, obsessieve, impulsieve en compulsieve symptomen, alsook
persoonlijkheidsproblematiek en zelfbeschadigend gedrag hebben verband met
agressieproblematiek (Truglia, e.a., 2006). Op het niveau van het centraal
zenuwstelsel lijkt de functie van serotonine een verbindende factor te zijn
tussen eetgedrag, stemmingsregulatie en agressieregulatie (Fava, e.a., 1995).
Agressie en depressie lijken een rol te spelen in relatie tot suïcide bij
eetstoornissen (Miotto e.a., 2007). Geïnhibeerde expressie van emoties in
relatie tot anderen is ook gerelateerd aan negatieve lichaamsbeleving, wat de
hypothese ondersteunt dat onderdrukte gevoelens op het eigen lichaam worden
gericht (Zaitsoff, e.a, 2002).

Diverse auteurs benadrukken de noodzaak voor therapeutische interventies
gericht op expressie van negatieve emoties die met boosheid te maken hebben
(Miotto, e.a., 2008; Fassino, e.a., 2002). Als agressie niet wordt behandeld
kan dit de therapieresistentie verhogen, evenals het risico op ongewilde
destructieve gedragingen, zoals suïcidepogingen, seksuele promiscuïteit en
middelengebruik (Miotto e.a., 2003). Van belang daarbij is de onderkenning dat
boosheid belangrijk is als een bron van kracht wanneer deze constructief wordt
ingezet en zeer belangrijk is in de opbouw van een eigen identiteit (Truglia
e.a., 2006). Ondanks de groeiende internationale aandacht is regulatie van
boosheid en agressie vaak nog onderbelicht in de behandeling van
eetstoornissen. Ook ontbraken tot voor kort concrete studies naar het effect
van behandelingen gericht op agressieregulatie bij deze problematiek.

Binnen PsyQ eetstoornissen van Lentis Groningen is een module agressieregulatie
ontwikkeld waarbij gebruik gemaakt wordt van principes uit de psychomotorische
therapie (Boerhout & Van der Weele, 2007). Doel van de agressieregulatie door
middel van psychomotorische therapie is het ombuigen van destructieve agressie
naar constructieve agressie dat wil zeggen naar een functionele balans tussen
internaliseren en externaliseren (Boerhout e.a. 2013). Gerandomiseerd
gecontroleerd effectonderzoek (RCT) naar het effect van de module leverde
positieve bevindingen op (Boerhout e.a. 2016; 2017). Dit effectonderzoek maakt
naast de studie van de MSSS bij een gezonde populatie deel uit van het
proefschrift van dr. Cees Boerhout (promotiedatum 6 november 2017, RUG).

In veel onderzoeken wordt agressie gemeten aan de hand van vragenlijsten en
zelfrapportage. Om verschillende redenen is het echter zinvol om deze
informatie aan te vullen met een meer objectieve gedragsmaat. Vandereycken
(2008) geeft aan dat veel diagnostisch materiaal gerapporteerd door cliënten
met eetstoornissen weinig betrouwbaar is als bij de betreffende personen de
problemen vanuit *sociale wenselijkheid* rooskleurig worden voorgesteld. Zo
wordt soms informatie over bijvoorbeeld eetgedrag of de drijfveer om af te
vallen achtergehouden of vervormd (Vandereycken & Van Humbeeck, 2008). De
subjectieve waarneming van de stoornis heeft daarbij een grote invloed op de
zelfrapportage en op het invullen van een vragenlijst. Problemen kunnen ontkend
worden of geminimaliseerd, hetzij door een verstoorde waarneming en
interpretatie van lichaamssignalen, hetzij uit schaamte (Vandereycken et al.,
2004). Ontkenning van de stoornis zelf of van het gedrag dat met de stoornis te
maken heeft, kan ook de vorm aannemen van overdreven meegaandheid. Cliënten met
een eetstoornis hebben vaak een laag gevoel van eigenwaarde en vertonen de
neiging om aan ieders wensen te willen voldoen. Wanneer ze aangesproken worden
over hun eetprobleem geven de cliënten dikwijls een indruk van inzicht en
bereidheid om eraan te werken, wat echter in veel gevallen schijn is (Probst,
2000). En, niet alleen waar het de stoornis zelf betreft maar ook de
zelfrapportage over agressie kent een beperkte validiteit, omdat deze beïnvloed
kan worden door het moment en de context waarin de vragenlijst wordt afgenomen
(Miotto et al. 2008).

Dat zelfrapportage en vragenlijsten dus een beperkte validiteit hebben, blijkt
ook uit het feit dat het objectief waarneembare gedrag, wat patiënten met
eetstoornissen vaak afschermen, veelal verschilt van de subjectieve rapportage
van datzelfde gedrag. Vanwege dit verschil is er een psychomotorische
gedragsmaat ontwikkeld die een aanvulling is op de vragenlijsten. Een
psychomotorische gedragsmaat kan naast de vragenlijsten een bijdrage leveren
aan het evalueren van behandelingen door deze gedragsmaat voor en na een
behandeling af te nemen. Gedragsmaten geven nuttige en extra informatie over
het gedrag wat vertoond wordt en het mechanisme wat achter het gedrag zit.
Juist wanneer ervaringsgericht wordt gewerkt, zoals in de psychomotorische
therapie, waarbij de cliënt leert door het eigen gedrag te observeren en te
voelen, geeft een gedragsmaat extra informatie en kan dit functioneren als een
feedback instrument voor patiënt en therapeut. Door aan de patiënt via een
computer de mate van internalisatie of externalisatie zichtbaar te maken en te
laten zien hoe dit tijdens de behandeling verandert, krijgt de patiënt zelf
inzicht in zijn/haar vooruitgang. Dit zichtbaar maken wordt gedaan in de vorm
van een digitale thermometer die feedback geeft over de mate van expressie en
controle. De verwachting is dat dit een effect zal hebben op de motivatie van
de cliënt, de therapietrouw en het vertrouwen in de therapievorm. Daarnaast
kunnen er voor zowel de algemene bevolking als voor doelgroepen met een
specifieke psychische stoornis normgegevens opgesteld worden. Individuele
patiënten kunnen dan in de toekomst vergeleken worden met deze normgegevens,
wat diagnostische informatie op kan leveren en richting kan geven aan de
behandeldoelen.

Het onderzoek betreft het testen van de *Methode voor Stamp Stoot Stem* (MSSS),
een instrument voor het meten van stampkracht met de benen, stootkracht met de
armen en volume van de stem. De ontwikkeling van deze meetmethode maakt deel
uit van een promotie onderzoek naar psychomotorische therapie en
agressieregulatie bij eetstoornissen, dat daarnaast ook bestaat uit een
interventiestudie waarvoor reeds medisch ethisch toestemming is verleend
(METTIG nr. 9215 / CCMO nr. NL28665.097.09). Doel van het hele project is om
de MSSS verder te ontwikkelen en de psychometrische kwaliteiten te onderzoeken.
Hiervoor wordt zowel de interne structuur van het meetinstrument als wel de
validiteit van het meetinstrument getest binnen verschillende doelgroepen. Voor
de interne structuur wordt gekeken naar de onderlinge correlatie van de drie
verschillende gedragsmaten en de verschillen in scores bij de gecontroleerde
toe- en afname van agressie. Nagegaan wordt of de MSSS differentieert tussen
internaliserende en externaliserende agressie. Voor de validering van de MSSS
wordt deze vergeleken met rapportage op de *Zelfexpressie en controle
vragenlijst* (ZECV; Van Elderen e.a., 1994). Deze lijst maakt ook onderscheid
tussen internaliserende en externaliserende agressie en de controle erover.
Voor het onderzoek zijn eerst *gezonde* proefpersonen getest (studenten in
Groningen). Aansluitend bij het effectonderzoek naar de module
agressieregulatie door psychomotorische is het doel van de huidige
onderzoeksaanvraag om patiënten met eetstoornissen te testen met de MSSS. De
bedoeling is vervolgens de MSSS te testen bij meerdere doelgroepen die
verondersteld worden problemen te hebben met agressieregulatie.

De eerste twee fasen van het MSSS-onderzoek zijn op dit moment afgerond. Dit
betreft ten eerste het uittesten van de opstelling en ontwikkeling van de
specifieke software voor het meten en weergeven van de stampkracht en het
stemvolume en de stootkracht. Met deze opstelling is in de tweede fase metingen
verricht bij 100 gezonde proefpersonen waarvan 22 ook nog een tweede keer
bemeten is. Ook is onderzocht hoe de maten onderlinge samenhangen én wat de
samenhang is met een meer subjectieve maat voor internaliserend en
externaliserend gedrag, de scores op de bovengenoemde Zelfexpressie en Controle
vragenlijst (ZECV; Van Elderen e.a., 1994). De resultaten van deze exploratieve
studie zijn beschreven in een artikel dat onlangs is geaccepteerd door het
tijdschrift PLOS ONE en dat nog dit jaar zal verschijnen (Boerhout e.a.;
2018a). Het artikel is in concept toegevoegd ter informatie voor de METC
toetsingscommissie. De volgende stap is het instrument in te zetten bij de
groep patiënten waartoe het in eerste instantie was ontwikkeld, namelijk
patiënten met een eetstoornis.

Het gaat om een exploratief, psychometrisch onderzoek naar de maten van de MSSS
bij een populatie met naar verwacht meer extreme scores op expressie en
emotieregulatie, als vervolg op een studie bij een niet klinische populatie op
basis waarvan eerste referentiescores zijn vastgesteld.

De belasting van de deelnemers bestaat uit het gecontroleerd stampen, stoten en
gebruik van de stem, na een korte lichamelijke warming -up. Omwille van de
lichamelijke belasting worden begrensde series gemaakt van 4x stampen of stoten
op verschillende krachtniveaus met op- en afbouw. Dit fysieke gedeelte van de
test duurt ongeveer 15 minuten. Daarnaast worden een 3-tal korte vragenlijsten
afgenomen.
Ook dit gedeelte duurt ongeveer 15 minuten. De belasting van in totaal 20 tot
40 minuten is niet hoger dan gebruikelijk binnen de behandeling voor mensen met
een eetstoornis. Zo zijn sessies van een uur psychomotorische therapie in een
trainingsruimte zeer gebruikelijk.

De deelnemers wordt uitgelegd dat ze met hun deelname bijdragen aan innovatie
van diagnose en behandeling van eetproblematiek door wetenschappelijk
onderzoek. Uit internationaal onderzoek komt naar voren dat er een verband is
tussen eetproblematiek en emotieproblematiek met name waar het gaat om woede en
agressie. Er is dringend behoefte aan meer onderzoek, zowel diagnostisch als
gericht op het effect van onder andere psychomotorische interventies. Met de
verdere ontwikkeling van de MSSS en gericht psychometrisch onderzoek bij de
doelgroep komt een instrument beschikbaar dat zowel in het onderzoek als
mogelijk later ook in de behandeling ingezet kan worden.