SELECTIEVE INTRACORONAIRE HYPOTHERMIE BIJ PATIENTEN MET EEN ST-ELEVATIE MYOCARDINFARCT VOOR HET BEPERKEN VAN DE INFARCTGROOTTE

In het kader van het acute myocardinfarct is een snel herstel van de epi- en
myocardiale bloedstroom van groot belang voor het beperken van de
infarctgrootte en het creeren van optimale condities voor een geode prognose.
Hedendaags wordt het herstel van de epicardiale bloedflow bewerkstelligd
middels een PCI. Na het openen van de afgesloten coronair zorgt de reperfusie
opzichzelf voor schade aan het myocard. Dit wordt reperfusieschade genoemd. Het
fenomeen van reperfusieschade wordt nog niet volledig begrepen en er is tot op
heden geen behandeling om het te voorkomen. Bijdragende factoren zijn
intramyocardiaal oedeem met compressie van de microvasculatuur, oxidatieve
stress, calcium overload, mitochondriale transitie porie opening (MTP),
microembolisatie, neutrofiel plugging en hypercontractuur. Dit resulteert in
myocardiale stunning, reperfusie arrytmie en voortschrijdende myocardiale
necrose.
Er is een consensus dat het grootste gedeelte van de celschade veroorzaakt door
de reperfusie ontstaat in de eerste paar minuten na reperfusie en dat vroege
behandeling noodzakelijk is om het te voorkomen.
Myocardiale hypothermie zou de pathologische mechanismen die hierboven zijn
opgesomd kunnen veranderen. Er zijn maar gelimiteerde data beschikbaar over het
voordelige effect van hypothermie op het myocard. In dierstudies hebben we wel
aangetoond dat er een beschermend effect is van de hypothermie op het
infarctgebied. Dit effect werd met name geobserveerd wanneer de hypothermie
reeds bewerkstelligd was voor reperfusie. Er wordt derhalve gedacht dat
hypothermie invloed heeft op verschillende aspecten binnen de reperfusie,
zoals; oxidatieve stress, vrijlating van cytokines en de ontwikkeling van
interstitieel of cellulair oedeem.
Daarnaast is gezien dat hypothermie zorgt voor een verhoogd preservering van
ATP in het ischemische myocard wanneer dit vergeleken wordt met normothermie.
Het intracoronaire gebruik van hypothermie middels gekoeld NaCL is veilig
bevonden in varkens. In de studie die verricht is werd zout gebruikt van 4
graden celcius zonder complicaties.
Studies die verricht zijn bij mensen zijn tot op heden erg beperkt om 4 redenen
1) Niet in staat zijn het myocard te koelen voordat er reperfusie optreedt.
2) Niet in staat zijn het myocard selectief te koelen
3) Niet in staat zijn de temperatuur snel genoeg te verlagen
4) Niet in staat zijn de temperatuur laag genoeg te krijgen
Om bovenstaande redenen zijn eerdere studies bij mensen niet effectief op de
grootte van het infarct
In de laatste twee jaar is er echter een methode ontwikkeld die al de
bovenstaande beperkingen aanpakt. Eerst is deze methode getest in het kloppende
varkenshart. Nadien is deze methode en veiligheid ervan aangetoond in mensen
Nu is de tijd aangebroken voor het verrichten van een proof-of-principle studie
bij mensen

het evalueren van de effectiviteit van selectieve intracoronaire hypothermie
bij patienten met een acuut voorwandinfarct om de reperfusieschade te
verminderen en hiermee de grootte van het hartinfarct te beperken.

Patienten met een acuut voorwandinfarct met een totale ST deviatie van meer dan
5mm en zich presenteren binnen 6 uur na het ontstaan van klachten worden
geschikt geacht voor de studie.
mits ze voldoen aan de in- en exclusiecriteria

De patienten worden 1:1 gerandomiseerd naar de normale standaard
dotterbehandeling (controle groep) versus intra-coronaire koeling en dotteren.

Additionele handelingen voor de studie zijn: 1) Het leggen van een drukdraad/temperatuurdraad naast de ballon en het verwijderen van de voerdraad uit de ballon. 2) Nadien volgt de koelprocedure middels de infusie van koud zout door de ballon gedurende 10 min voor het openen van het vat. 3) Vervolgens wordt het vat open gemaakt en wordt er nogmaals 10 minuten gekoeld. 4) Hierna wordt de stent geplaatst volgens standaard dotterprotocol en gaat de procedure verder zoals gebruikelijk.

Het eerste deel van de procedure is een standaard angiogram met het inbrengen
van een voerdraad in de afgesloten kransslagader. Dit is niet verschillend van
de normale routine en hier zijn geen aditionele risicos aan verbonden.
De patienten die geschikt worden geacht voor de studie krijgen geen medicatie
die anders is dan de standaard patient en er wordt ook enkel gebruik gemaakt
van het standaard materiaal op de cathkamer.
De pre-dilatatie van de vernauwing met een ballon is standaard bij elke
dotterbehandeling.
De procedure wordt met 20 minuten verlengd (10 minuten ischemische periode en
10 minuten post-ischemisch).
Er is een veiligheids- en haalbaarheidsstudie verricht bij mensen zoals boven
aangegeven.