Post-extrasystolische Potentiatie als Voorspeller van Ventriculaire Aritmieën

Patiënten met chronisch hartfalen hebben een verhoogd risico op plotse
hartdood. Ter preventie van plotse hartdood kan een implanteerbare cardioverter
defibrillator (ICD) geïmplanteerd worden. Op basis van de huidige richtlijnen
komen patiënten in aanmerking voor een ICD indien zij een linker ventrikel
ejectiefractie (LVEF) <35% hebben. Echter, prospectieve onderzoeken tonen aan
dat maar 11-30% van de patiënten die een ICD ter primaire preventie hebben ooit
terechte ICD therapie ontvangen. Het is daarom van belang dat er onderzoek
wordt gedaan naar goede nieuwe prognostische markers voor het voorspellen van
plotse hartdood. Hierdoor zou de indicatiestelling voor ICD therapie verbeterd
kunnen worden.

Dit onderzoek richt zich op post-extrasystolische potentiatie (PESP) als
mogelijk nieuwe voorspeller van ventriculaire ritmestoornissen. PESP is
gedefinieerd als een kortdurende bloeddrukstijging na een extrasystole
(PESP-BP). Dit fenomeen is meer uitgesproken aanwezig bij patiënten met
chronisch hartfalen en is mogelijk geassocieerd met verandering in de
calciumhuishouding in de cardiomyocyten. In 2014 is een studie gepubliceerd die
een relatie aantoont tussen het voorkomen van PESP en een verhoogde mortaliteit
in post-infarct patiënten met een LVEF onder de 35%. Dit onderzoek is
uitgevoerd in patiënten die spontane extrasystoles vertoonden. In het onderzoek
is niet gekeken of de verhoogde mortaliteit werd veroorzaakt door een toename
van plotse hartdood.

Een nadeel van onderzoek naar PESP-BP bij spontane extrasystoles, is dat per
patiënt de hartfrequentie (basiscycluslengte),het pre-extrasystolisch interval
en het post-extrasystolisch interval verschillend kunnen zijn. Deze spontane
verschillen per patiënt hebben invloed op de mate van contractiliteit van het
hart, en daarmee waarschijnlijk ook op de mate van PESP-BP. In ICD patiënten is
het mogelijk om door middel van geprogrammeerde stimulatie PESP-BP te
bestuderen bij vaste intervallen.

Graag willen wij een studieprotocol ontwikkelen met geprogrammeerde
extrasystolen zodat wij het fenomeen PESP-BP op een gestructureerde manier in
de ICD populatie kunnen onderzoeken. Onze hypothese is dat PESP-BP is
geassocieerd met ventriculaire ritmestoornissen in patiënten met een LVEF <35%.
Met behulp van het in deze studie ontwikkelde studieprotocol willen wij in een
grote populatie PESP-BP onderzoeken als nieuwe voorspeller voor het optreden
van ICD shocks in ICD patiënten.

Doel van de pilotstudie is om gestimuleerde PESP-BP met verschillende
stimulatieprotocollen te onderzoeken en gestimuleerde PESP-BP vergelijken met
spontane uitgelokte PESP-BP. Daarnaast heeft deze studie als doel om een
stimulatieprotocol te ontwikkelen waarmee PESP-BP efficiënt (snel en
reproduceerbaar) in grote ICD populaties geëvalueerd kan worden.

Het betreft een gestratificeerde pilotstudie in single center setting. Alle
patiënten met een 2-kamer device (pacemaker of ICD) die
gecontroleerd worden op de poli van het VUmc komen in aanmerking voor screening
voor de studie.

Patiënten: er worden 30 patiënten geincludeerd die toe zijn aan een
ICD-vervanging/repositie of een pacemaker-implantatie/vervanging/repositie. (1)
10 2-kamer ICD patiënten met een LVEF <35% en die recent terechte ATP of een
ICD shock hebben ontvangen. (2) 10 2-kamer ICD patiënten met een LVEF <35% en
die geen ADT of shock hebben ontvangen en (3): 10 2-kamer pacemaker patiënten
met een normale LVEF (controle groep).

Interventie: Op het cathlab zal tijdens de device-ingreep een kort protocol met
geprogrammeerde stimulatie worden uitgevoerd, waarbij niet-invasief de
bloeddruk aan de vinger wordt gemeten. Het protocol bestaat uit stimulatie met
verschillende pre- en post-extrasystolische intervallen en herhalingen ter
bepaling van de reproduceerbaarheid. De totale duur bedraagt ongeveer 15
minuten. Voor of na de behandeling op het cathlab zal op de verpleegafdeling
ook een non-invasieve bloeddrukmeting in rust worden gedaan. Doel hiervan is om
PESP-BP te evalueren bij spontane extrasystolen.

Controle groep: 10 2-kamer pacemaker patiënten zonder hartfalen

Uitkomst: PESP-BP

Tijdschema: 15 minute stimulatieprotocol op het cathlab en 30 minuten meting in
rust (PESP-BP meting met spontane extrasystoles)

Patiënten hebben geen direct baat bij deelname aan deze studie, de uitkomsten
veranderen de behandeling en prognose niet. De
studiehandelingen brengen geen schade aan de gezondheid van de patiënt toe, en
duren ongeveer 15 minuten op de behandelkamer en 30 minuten op de
verpleegafdeling.
Geprogrammeerde stimulatie om extrasystoles uit te lokken zou mogelijk een
pro-aritmisch effect kunnen hebben. Echter, de kans dat gestimuleerde
extrasystoles een ventriculaire aritmie uitlokken is zeer klein. In
onderzoekverband, tijdens de NoRisC Studie (METc nummer NL19680.029.08), werden
VT inductietesten uitgevoerd, met als doel VT en VF uit te lokken. Dit
onderzoek werd bij 64 ICD patiënten uitgevoerd en werden er 3 actereenvolgende
extrasystolen uitgelokt. Hierbij werd gezien dat geen enkele patiënt bij het
stimuleren van één extra extrasystole in VT of VF raakt. Daarnaast worden er
een aantal keer per week elektrofysiologische onderzoeken uitgevoerd tijdens
ablaties of ter diagnostiek voor verschillende hartritmestoornissen. Hierdoor
weten we dat de kans dat er ventriculaire ritmestoornissen ontstaan door het
pacing-protocol dat gebruikt gaat worden voor de A PRIORY Studie zeer klein is.
Tevens vindt het onderzoek plaats op de catheterisatiekamer, waar een getraind
team aanwezig is om een eventuele ventriculaire ritmestoornis te termineren
door middel van defibrillatie.