Een pilot studie om de veiligheid en haalbaarheid van schildwachtklier identificatie bij patiënten met colon carcinoom middels het fluorescente indocyanine groen met nanocolloid te beoordelen.

De gouden standaard voor de behandeling van colon carcinoom bestaat uit het
chirurgisch, en-bloc verwijderen van het colon segment, inclusief het
aanliggende mesocolon wat de drainerende lymfeklieren bevat. Analyse van deze
lymfeklieren is belangrijk, aangezien lymfeklier status één van de
belangrijkste factoren is die bepaald of iemand adjuvante chemotherapie krijgt.
Ondanks dat patiënten met stage I en II coloncarcinoom geen
lymfekliermetastasen heeft, ontwikkelt 15-20% herhaling van de ziekte. Meerdere
studies suggereren dat zogenaamde ultrastaging technieken met behulp van onder
andere immunohistochemie (IHC) of reverse transcriptase polymerase chain
reaction (RT-PCR) met behulp van multilevel uitsnijden van de preparaten
resulteerd in het 'upstagen'van 14-18% van deze patienten, doordat bij dit
proces (micro) metastasen worden ontdekt. Daarnaast hebben meerdere studies
aangetoond dat deze micrometastasen gecorreleerd zijn met een verslechtering
van de prognose. Daarom suggereren sommigen dat deze subgroep van patiënten in
aanmerking komt voor adjuvante chemotherapie.

Aangezien 'ultrastaging' technieken arbeids- en kostenintensief zijn, is het
niet mogelijk om alle lymphklieren die meegenomen worden tijdens een colon
segmentresectie met behulp van ultrastaging te analyseren. De identificatie van
de schildwachtklier (SWK) bij colon carcinoom zou een oplossing van dit
probleem kunnen zijn, doordat hiermee de eerst drainerende lymfe klier van de
tumor geïdentificeerd wordt, met de hoogste kans op het bevatten van
metastasen. Eerdere studies die de SWK wilden identificeren in colon carcinoom
gebruikten radio-gestuurde en kleurstof gestuurde SWK identificatie technieken.
Echter hierbij werd een relatief lage sensitiviteit en hoge vals-negatieve
waarde gevonden. Doordat de lymfeklieren in het relatief vette mesocolon
zitten, is het lastig om met behulp van standaard kleurstoffen de SWK te
identificeren. Indocyanine groen (ICG) is daarom onder de aandacht gekomen
binnen dit vakgebied, gezien de eigenschap dat het relatief diep door weefsel
kan penetreren.

Echter, projecten waarbij de SWK in patienten met colon carcinoom
geidentificeerd werden middels ICG gaven ook niet de gehoopte resultaten. Meest
waarschijnlijk komt dit doordat in de meeste van deze studies patienten met
grote tumoren en verdenking op lymfeklier metastasen werden geincludeerd,
waarvan we weten dat deze het lymfeklierdrainage systeem veranderen. Verder
werden over het algemeen subserosale injecties gegeven, terwijl gesuggereerd
wordt dat submucosale injecties betere resultaten opleveren. Daarnaast wordt
vaak gebruik gemaakt van ICG zonder nanocolloid. Echter, nanocolloid lijkt de
zichtbaarheid van het ICG in de lymfeklieren te verbeteren, zodat het ICG niet
naar de tweede of derde lymfeklier migreert. Het doel van dit onderzoek is dan
ook om de veiligheid en werkzaamheid van SWK identificatie bij patienten met
T1-T2 colon carcinoom middels submucosale peritumorale injectie van
ICG-nanocolloid te bepalen.

Het primaire doel van het onderzoek is de veiligheid en haalbaarheid bepalen
SWK identificatie bij patienten met colon carcinoom die submucosaal
peritumoraal ICG-nanocolloid geinjecteerd krijgen.

Het secundaire doel is om de detectie ratio en sensitiviteit van de SWK
procedure te bepalen. Verder wordt onder andere de incidentie van
micrometastasen en het aantal nadelige gevolgen van het ICG-nanocolloid
bijgehouden.

Dit is een single-centre, open, niet gerandomiseerd, veiligheids en
haalbaarheidsonderzoek.

1. Patienten worden geidentificeerd op de polikliniek chirurgie en worden gevraagd voor deelname aan de studie. 2. Patienten worden ingepland voor robot-geassisteerde colectomie volgens de standaard behandeling 3. 1 dag voor de operatie zullen patienten een totaal mechanische darmvoorbereiding ondergaan 4. Tijdens de colon segment resectie wordt een colonoscopie uitgevoerd op de operatiekamer. Dan zal de maag-darm-lever arts submucosaal peritumoraal ICG-nanocolloid injecteren. 5. Met behulp van het bijna infrarode (NIR) systeem van de DaVinci Xi (Firefly) wordt middels het fluorescente ICG de SWK gevisualiseerd en gemarkeerd met een hechting. Als er sprake is van een aberrante lymfeklier (buiten het segmentele resectievlak) dan zal deze tevens verwijderd worden. 6. De colon segment resectie zal verder uitgevoerd worden volgens de standaard behandeling. 7. Nadat het preparaat geextraheerd is zal er nog een ex-vivo onderzoek plaatsvinden van de SWK met behulp van de Firefly. 8. Pathologisch onderzoek zal plaatsvinden middels standaard haematoxyline & eosine (H&E). Indien één van de lymfeklieren negatief blijkt te zijn zal er middels ultrastaging technieken (multilevel/serial slicing gevolgd door immunohistochemie (IHC) en reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)) aanvullende analyse van deze lymfeklieren plaatsvinden. 9. Het postoperatieve traject zal volgens de standaard behandeling plaatsvinden.

De potentiele voor-en nadelen voor de patient, indien ze meedoen aan de studie,
komen voort uit het potentiele effect van de ultrastaging technieken. Indien er
bij patiënten macrometastasen worden gedetecteerd tijdens de ultrastaging
technieken, zullen deze patienten adjuvante chemotherapie krijgen. Indien er
echter micrometastasen gedetecteerd worden gedurende ultrastaging technieken,
zal er geen adjuvante chemotherapie gegeven worden. Dit is ook in lijn met de
landelijke nederlandse richtlijn colorectaal carcinoom.

Een potentieel voordeel van deelname van de studie is zodoende dat patiënten
mogelijk adjuvante chemotherapie krijgen, indien er bij ultrastaging
macrometastasen werden gezien, terwijl dit bij de standaard pathologie
onderzoeken niet zou worden gezien.

Een potentieel nadeel van deelname aan de studie is dat patiënten extra risico
ondervinden, gerelateerd aan de extra totaal mechanische darmvoorbereiding en
colonoscopie.