Het toegevoegde effect van biofeedback aan reguliere agressieregulatiebehandeling binnen de ambulante forensische psychiatrie.

Agressief veroorzaakt een breed scala aan problemen voor zowel slachtoffers,
daders als de maatschappij als geheel. Gegeven de huidige trend om vaker te
kiezen voor ambulante interventies in plaats van voor klinische behandeling, in
combinatie met de hoge uitval uit behandeling binnen forensische populaties, is
het noodzakelijk om de effectiviteit van forensisch ambulante behandelmethoden
waar mogelijk te verbeteren. Het is bekend dat forensisch psychiatrische
patiënten vaak weinig aandacht besteden aan of beperkt inzicht hebben in hun
eigen emoties en de daarmee samenhangende fysieke sensaties (Robertson, Daffern
& Bucks, 2014). Hun onvermogen om tijdig (met name langzaam) stijgende niveaus
van arousal te detecteren, vergroot de kans op 'plotselinge' agressieve
uitbarstingen. Om patiënten meer te controle te laten krijgen over hun gedrag,
is het allereerst van belang om patiënten te leren aandacht te geven aan de
fysieke sensaties die bij specifieke emoties - zoals boosheid - horen (Novaco,
2007). In dit kader is biofeedback, waarbij gebruikers geïnformeerd worden over
hun fysiologische status aan de hand van hartslag of huidgeleiding, een
veelbelovende interventie. Volgens verschillende onderzoekers (Lisetti & Nasoz,
2004; Yucha & Montgomery, 2008) kan het terugkoppelen van fysiologische
informatie voor psychiatrische patiënten behulpzaam zijn in het signaleren van
verhoogde arousal in reactie op emotionele gebeurtenissen. Binnen de
forensische psychiatrie zou real-time biofeedback patiënten kunnen helpen om
verhoogde arousal - die mogelijk kan leiden tot een agressieve uitbarsting -
al in een vroege fase op te merken. De verwachting is dat, door het versterken
van fysiologisch bewustzijn en het ondersteunen van het gebruik van nieuwe
copingvaardigheden, biofeedback een bijdrage kan leveren aan het verminderen
van agressief gedrag.

Dit onderzoeksproject is opgedeeld in twee deelprojecten. In het eerst deel van
de studie (Studie 1) wordt beoogd een antwoord te vinden op de vraag of en in
hoeverre biofeedback een gebruiksvriendelijke en haalbaar in te zetten
interventie is. In het tweede deel, de hoofdstudie (Studie 2), wordt onderzocht
of de toevoeging van real-time biofeedback aan reguliere
agressieregulatiebehandeling op het niveau van de individuele patiënt effectief
is in het verbeteren van inzicht in de eigen fysiologische toestand én
bijdraagt aan het verbeteren van agressie- en emotieregulatie-vaardigheden.

Allereerst zal er met 10 patiënten een pilot-studie (Studie 1) worden
uitgevoerd om gebruiksvriendelijkheid en haalbaarheid van de interventie te
testen, op basis waarvan de biofeedback-applicatie verder zal worden
doorontwikkeld voor gebruik in de hoofdstudie. In de hoofdstudie zal de
effectiviteit van de interventie middels een SCED worden onderzocht. Daarbij
wordt binnen een multiple baseline design (MBD) een vergelijking gemaakt binnen
de deelnemer (op verschillende momenten) en tussen de deelnemers. Binnen het
experiment vindt replicatie plaats: een baselinefase (*controleconditie*, enkel
registratie) wordt gevolgd door een interventiefase (*experimentele fase*,
waarbij biofeedback en registratie wordt gebruikt) en een nieuwe baselinefase
(*follow-up*, enkel registratie); een zogenaamd ABA-design. De baselinefase
neemt +/- 1 week in beslag (afhankelijk van randomisatie), de interventiefase 2
weken en de follow-up periode opnieuw 1 week. De gehele studie neemt 4 weken in
beslag per proefpersoon. Gedurende deze weken vult cliënt dagelijks enkele
vragen in rondom spanning en agressie, middels de EMA-methodiek. Verder wordt
er voor en na deze periode van 4 weken een voormeting (T0) en een nameting (T1)
verricht; na 1 maand volgt een follow-up meting (Tf).

Aan al de cliënt wordt agressieregulatiebehandeling (AR op Maat) aangeboden. Dit is een individueel georiënteerd behandelprotocol, gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische technieken en elementen van de Aggression Replacement Training (Goldstein, Glick & Gibbs, 1998). Het behandelprotocol bestaat uit vier standaard behandelmodules en een aantal optionele modules die (kunnen) worden toegevoegd aan het protocol om aan de specifieke behoeften van de patiënt tegemoet te komen. De interventie betreft een 'add-on' op deze agressieregulatiebehandeling. Deelnemende cliënten zullen gedurende een periode van 4 weken een biofeedback-systeem meekrijgen (en gedurende de interventiefase van 2 weken actief gebruiken), dat bestaat uit een combinatie van een smartwatch (Moto 360 2nd Gen) en een smartphone (Moto G with Android 6.0.1 operating system) met Sense It!-applicatie. De Moto 360 2nd Gen is een polsband die is uitgerust met een fotoplethysmografische (PPG) sensor, dat Blood Volume Pulse (BVP) meet, waarvan hartslag kan worden afgeleid. De Sense It!-app is een mobiele applicatie ontwikkeld door onderzoekers van de Universiteit van Twente in samenwerking met Scelta, een expertisecentrum dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen behandeld (Derks, De Visser, Bohlmeijer & Noordzij, 2017). Deze app maakt gebruikt van een baseline meting in rust, waarbij gemiddelde hartslag en standaarddeviatie worden berekend, om zo vijf verschillende zones van hartslag vast te stellen (van één tot vijf standaarddeviaties boven de baseline). Belangrijk om aan te geven is dat de applicatie corrigeert voor beweging door gebruik te maken van een algoritme; dit construct wordt ook wel 'added heart rate' genoemd (Myrtek, Aschenbrenner & Brügner, 2005; Yang, Jia, Liu & Sun, 2017). Deelnemers krijgen een eenvoudige, gepersonaliseerde notificatie van significant toegenomen fysiologische arousal wanneer hun hartslag zich vier of vijf standaarddeviaties boven hun persoonlijke baseline in rust bevindt. Deelnemers wordt dan gevraagd om te registeren wat ze aan het doen zijn, of wat er aan de hand is, en kunnen daarop actie ondernemen.

Proefpersonen zullen gevraagd worden om gedurende vier weken het
biofeedback-systeem te gebruiken. Dagelijks zal hen worden gevraagd een aantal
vragen te beantwoorden met behulp van de EMA-methodiek, via het mobiele
systeem. Overige data zal verzameld worden in drie face-to-face afspraken
gedurende de looptijd van 2 tot 3 maanden. De duur van de meetmomenten varieert
tussen +/- 90 minuten (T0 en T1) en +/- 45 minuten (Tf). Bij het follow-up
meetmoment (Tf) is het ook mogelijk om de meting telefonisch af te nemen, als
de proefpersoon daar de voorkeur voor heeft. We voorzien geen risico's voor de
deelnemende proefpersonen.