Het meten van de antistolling tijdens een hartkatheterisatie

Tijdens een coronair angiogram of een dotterbehandeling (PCI) worden patiënten
behandeld met extra antistollingsmedicatie middels ongefractioneerd heparine
(UFH). Dit wordt aanbevolen in de internationale richtlijnen om katheter
trombose en andere trombotische complicaties (hart-/herseninfarcten, a.
radialis trombose) te voorkomen.[1], [2]
In patiënten die reeds orale antistollingsmedicatie middels vitamine K
antagonisten (VKA) gebruiken is het gebruik van UFH tijdens de procedure echter
geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties rond de punctieplaats (a.
radialis); dit betreft vooral bloedingen.[3] Daarnaast geeft het gebruik van
UFH in deze patiënten geen extra vermindering van trombotische complicaties.[3]
Omdat we weten dat bloedingen na PCI gerelateerd zijn aan zowel lange- als
korte termijn mortaliteit[4] is het zaak deze bloedingen te voorkomen en
antitrombotische therapie te minimaliseren waar mogelijk. Vandaar ook, dat de
richtlijn aanbeveelt om in patiënten die VKA gebruiken met INR >2.5 geen UFH
toe te voegen tijdens CAG of PCI.[1] Voor NOACs (tegenwoordig de
voorkeursbehandeling boven VKA bij het merendeel van de patiënten) is het nog
onbekend of UFH weggelaten kan worden. Daarom wordt in de richtlijnen nog
aanbevolen om bij patiënten die NOAC gebruiken wel UFH toe te voegen.[1]
Twee eerdere onderzoeken hebben in NOAC-naïeve patiënten gekeken naar de
geschiktheid van NOAC ter anticoagulatie bij PCI. De X-PLORER trial vond in 108
patiënten gerandomiseerd naar rivaroxaban dan wel standaard UFH zonder NOAC dat
rivaroxaban vergelijkbare remming gaf van protrombine fragment 1+2 en
trombine-antitrombine complex.[5] Dit suggereert dat rivaroxaban voldoende
ontstolt en dat er bij rixaroban gebruik geen UFH toegevoegd hoeft te worden.
De D-FINE trial in 50 patiënten gerandomiseerd naar peri-procedureel dabigatran
dan wel standaard behandeling met UFH kon dit echter niet bevestigen omdat er
meer protrombine fragment 1+2 en trombine-antitrombine complex werd gevonden
met dabigatran zonder UFH. Een belangrijke limitatie hierbij is echter dat de
controlegroep met UFH slechts 10 patiënten was die allen geen peri-procedureel
myocardinfarct doormaakten wat de stollingsmarkers in deze groep mogelijk
onrealistisch laag maakt. [6]

[1] J.-P. Collet et al., *2020 ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation,* Eur. Heart J., Aug. 2020.
[2] F.-J. Neumann et al., *2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial
revascularization,* Eur. Heart J., vol. 40, no. 2, pp. 87-165, Jan. 2019.
[3] T. Kiviniemi et al., *Comparison of additional versus no additional heparin
during therapeutic oral anticoagulation in patients undergoing percutaneous
coronary intervention.,* Am. J. Cardiol., vol. 110, no. 1, pp. 30-5, Jul. 2012.
[4] M. Vaduganathan et al., *Short-and long-term mortality following bleeding
events in patients undergoing percutaneous coronary intervention: Insights from
four validated bleeding scales in the CHAMPION trials,* EuroIntervention, 2018.
[5] P. Vranckx et al., *Peri-procedural use of rivaroxaban in elective
percutaneous coronary intervention to treat stable coronary artery disease,*
Thromb. Haemost., vol. 114, no. 08, pp. 258-267, Aug. 2015.
[6] P. Vranckx et al., *A randomised study of dabigatran in elective
percutaneous coronary intervention in stable coronary artery disease patients,*
EuroIntervention, vol. 8, no. 9, pp. 1052-1060, Jan. 2013.

In dit onderzoek willen we nagaan:
1) of patiënten die al worden behandeld met NOAC voldoende worden ontstold
zonder toevoeging van UFH.
2) of patienten die al worden behandeld met NOAC en daarbij ook UFH krijgen te
veel worden ontstold
3) of patiënten die voldoende worden ontstold kunnen worden geïdentificeerd
middels een point-of-care test direct vooraf aan de procedure.

Zo hopen we uiteindelijk de UFH te kunnen weglaten in patienten die chronisch
NOAC gebruiken om zo bloedingscomplicaties te verminderen

Het betreft een randomised controlled trial

Groep 1 (geen chronische NOAC) wordt behandeld zoals normaal en dient ter controle en >gouden standaard>. Groep 2 (gebruikt chronische NOAC) wordt 1:1 gerandomiseerd naar: - Groep 2a: continueren van NOAC met toevoeging van peri-procedurele UFH - Groep 2b: continueren van NOAC zonder peri-procedurele UFH

De extra belasting voor de patient is klein: het infuus wordt normaal gesproken
ook geplaatst, alleen wordt er nu ca 100cc bloed afgenomen over 5
afnamemomenten verspreid. De opname duur wordt er niet langer door.

Vanuit eerder onderzoek (zie rationale in het studieprotocol) lijkt het gebruik
van NOAC een goede optie ter anticoagulatie tijdens PCI. Daarbij is het risico
op bloedingscomplicaties mogelijk verlaagd.

Er is dus een kleine belasting, de te testen strategie lijkt veilig en
effectief op basis van eerder onderzoek, en mogelijk is er een voordeel ten
aanzien van bloedingscomplicaties.