onderzoek naar inspanning door middel van handknijpen als trigger voor coronaire vasoconstrictie bij patiënten die worden verwezen voor een coronairen functie test.

Patiënten met symptomen van pijn op de borst en zonder obstructief
coronarialijden (ANOCA) zijn een diagnostische en therapeutische uitdaging.
Tot 40% van de patiënten die een coronaire angiografie ondergaan wegens
symptomen/tekenen van ischemie (zoals pijn op de borst) hebben geen
obstructieve coronarialijden. De angiografie concentreert zich echter tot
alleen stenoseringen in de epicardiale vaten.
Bij ongeveer de helft van de 40% patiënten zonder obstructief coronarialijden,
is het mechanisme dat ten grondslag ligt aan de cardiale ischemie een coronaire
vasomotorische disfunctie. Bij coronaire vasomotorische dysfunctie wordt de
ischemie veroorzaakt door een verminderde coronaire bloedstroom als gevolg van
een verminderde endotheliale en/of niet-endotheliale coronaire
vasoreactiviteit, waardoor de coronaire epicardiale of microvasculatuur niet
goed dilateert of zelfs vasospastisch wordt. Wij hebben eerder aangetoond dat
de meerderheid van de patiënten met coronaire vasomotorische disfunctie
vasospastische (epicardiale en/of microvasculaire vasospasme) angina heeft,
terwijl een kleiner deel co-existerende of geïsoleerde microvasculaire
disfunctie heeft. Bovendien hebben wij aangetoond dat vasospastische angina
geassocieerd is met onderliggende atherosclerotische ziekte zoals beoordeeld
door intracoronaire beeldvorming.

Patiënten met vasomotorische disfunctie hebben vaak episodes van pijn op de
borst die leiden tot herhaaldelijk bezoek aan de eerste hart hulp en
ziekenhuisopnames met de bijbehorende hoge kosten voor de gezondheidszorg.
Bovendien is het geassocieerd met een verslechterde cardiovasculaire prognose.
Patiënten lopen een verhoogd risico op coronaire ischemische events op lange
termijn. Om de klachten en de kosten van de gezondheidszorg te verminderen en
de prognose te verbeteren, zijn een beter begrip van de onderliggende
pathofysiologie en een daaropvolgende adequate diagnose en behandeling van
groot belang.

Coronaire vasospasme en microvasculaire spasme kan optreden als reactie op
geneesmiddelen, toxines en door (patho)fysiologische stimuli, waaronder
lichaamsbeweging.

Tijdens inspanning wordt de sympathische activiteit verhoogd, hetgeen leidt tot
verwijding van de kransslagaders en daardoor tot een toename van de myocardiale
doorbloeding. In dit proces spelen cardiale efferente adrenerge signalen en het
vrijkomen van diverse hormonen een centrale rol. Hoe de activering precies
plaatsvindt, is nog niet vastgesteld. Bij patiënten met (gedeeltelijke)
onthulling van de endotheellaag zou coronaire spasme kunnen optreden.
Dienovereenkomstig kunnen patiënten met verdenking op ANOCA, abnormale,
vasoconstrictieve reacties van de kransslagaders op inspanningsprikkels
vertonen. Sueda toonde aan dat een derde van de patiënten met coronaire
spastische angina een positieve loopband inspanningstest had. Dit wijst erop
dat inspanning coronaire spasmen zou kunnen induceren. Bij deze patiënten
werden echter alleen het elektrocardiogram en de klachten gecontroleerd. Ook
lokale handgrip oefeningen, uitgevoerd bij hoge intensiteit, zijn in staat het
sympatische zenuwstelsel te activeren. Bijgevolg kunnen ook intensieve lokale
handgrip oefeningen abnormale coronaire reacties uitlokken. Voor zover wij
weten heeft nog geen enkele studie epicardiale spasmen op angiografie ten
gevolge van handknijp oefeningen aangetoond.

Hypothese: Wij verwachten dat hoge intensiteit handknijp oefening een trigger
is voor epicardiale en microvasculaire spasme bij patiënten die epicardiale of
microvasculaire spasme hebben tijdens acetylcholine provocatie test.

Primaire vraagstelling:
Lokt (handknijp) inspanning vasoconstrictieve reacties van de kransslagaders op
bij patiënten met verdenking op ANOCA met klinisch geïndiceerde coronaire
functietest inclusief acetylcholine provocatietest?

Secundaire vraagstelling: nagaan of handknijp oefening coronaire spasmen
uitlokt bij patiënten met een normale acetylcholine respons.

Dit is een prospectief onderzoek dat beoogt te bepalen of handgrip-oefening een
coronaire vasoconstrictieve respons heeft bij patiënten met bewezen coronaire
epicardiale spasme, zoals beoordeeld met intracoronaire acetylcholine
provocatietesten.
Het studieprotocol zal 5 minuten handgrip oefening toevoegen aan een standaard
invasief onderzoek zoals hieronder beschreven.
Dertig patiënten zullen worden geïncludeerd die zijn gepland voor klinisch
geïndiceerde invasieve coronaire vasoreactiviteitstesten. Dit omvat coronaire
angiografie (inclusief 6 tot 10 angiogrammen), acetylcholine spasme provocatie
testen (inclusief 5 angiogrammen), en thermodilutie gebaseerde beoordeling van
coronaire microvasculaire disfunctie.

Eerst zal angiografie worden uitgevoerd om na te gaan of er sprake is van
coronaire obstructie; zo niet, dan zullen acetylcholine provocatietests en
coronaire fysiologische metingen worden uitgevoerd. Daarna zullen de patiënten
5 minuten handgrip oefening doen om door inspanning geïnduceerde coronaire
spasme te evalueren met twee extra angiogrammen (1 na de oefening en 1 na
nitroglycerine indien spasme optreedt).

Elke week voert het Radboud universitair medisch centrum 3 tot 4 coronaire
functietesten CRT procedures uit. Rekening houdend met een
toestemmingspercentage van 75% kunnen elke week 3 studieprocedures worden
uitgevoerd. Dit geeft een studieduur aan van ongeveer 10 weken. Er is geen
follow-up verbonden aan de studie.

Aantal proefpersonen - Dit is een pilotstudie met als doel een eerste indicatie
te geven van het effect van lichaamsbeweging op coronaire vasospasmen. Er is in
dit stadium geen berekening van de steekproefgrootte mogelijk. We verwachten
dat maximaal 3 patiënten zullen uitvallen tijdens de beoordelingen, gebaseerd
op een voltooiingspercentage van 90%.

Variabelen - Het primaire resultaat is de aanwezigheid van epicardiale
vasoconstrictie na de handgrip test, zoals bepaald door angiografie /
elektrocardiogram en klachten.

Er zijn geen grote risico's verbonden aan deelname van het onderzoek voor
patiënten op de korte en lange termijn. Patiënten worden alleen blootgesteld
aan röntgenstraling door één of twee extra opnames van de linker
coronairarterie, afhankelijk van het feit of er nitroglycerine toegediend gaat
worden. Verder zal het ziekenhuisbezoek voor de patiënten met vijf minuten
verlengd worden, wat geen drastische verandering zal geven.