Levertransplantatie bij patiënten met cirrose en ernstig Acuut-op-Chronisch Leverfalen (ACLF): indicaties en uitkomsten (CHANCE)

Patiënten met acute decompensatie van cirrose vormen een heterogene klinische
groep die geassocieerd is met verschillende prognoses die moeten worden
gestratificeerd om een **geschikte behandeling te definiëren. De term
"acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF)" kenmerkt een subgroep van patiënten met
chronische leverziekte die orgaanfalen ontwikkelen, wat leidt tot zeer slechte
resultaten op korte termijn. Er zijn verschillende tools ontwikkeld om de
klinsiche resultaten van patiënten met ACLF in te schatten.
De behandeling van ACLF op zich is vooral ondersteunend met intensieve
monitoring en ondersteuning van falende organen. Klinische verslechtering
ondanks maximaal ondersteunend management is geassocieerd met zeer slechte
resultaten en zet artsen aan om mogelijke levertransplantatie (LT) te overwegen.
Deze optie blijft zeer controversieel. LT bij ziekere ontvangers is
ongetwijfeld geassocieerd met een verbeterd overlevingsvoordeel, maar zou
kunnen leiden tot minder aanvaardbare overlevingspercentages op langere termijn
na LT. Vanwege de schaarste aan overleden leverdonoren hebben we een
rantsoeneringsstrategie nodig die het succes van overleden donor-LT (DDLT)
maximaliseert.
Patiënten met ACLF-3 hebben een hoog risico om op de wachtlijst (WL) te
overlijden of uit de WL te worden verwijderd.
We moeten dus voorspellende factoren definiëren voor overlijden of verwijdering
uit de WL voor patiënten met ernstige ACLF op basis van prospectieve gegevens
om te proberen betere regels te onwikkelen voor orgaantoewijzing voor deze
groep patiënten. Vooral in de context van schaarste aan leverdonoren, moet het
potentiële voordeel van LT bij ACLF-patiënten ook worden afgewogen tegen de
noodzaak van rantsoenering van beperkte middelen.
Er is dringend behoefte aan prospectieve gegevens uit grote internationale
onderzoeken in meerdere centra, met als doel een objectieve oplossing te vinden
voor dit controversiële ethische probleem dat schaarse orgaanbronnen verspilt
of de toegang van ernstig zieke patiënten tot levensreddende behandelingen
verhindert.

Deze CHANCE-studie heeft tot doel nieuwe biomarkers te ontwikkelen om de
wachtlijst en de post-LT-prognose te voorspellen voor patiënten met
gedecompenseerde cirrose met of zonder ACLF-2 of 3, om de impact van LT op
systemische aandoeningen (ontsteking, leukocytdysfunctie, metabole
veranderingen, dysbiose) waargenomen bij ACLF en om de mechanismen van herstel
van de lever en extrahepatische organen na LT bij patiënten met ACLF-2 of 3 en
de determinanten van dit herstel te onderzoeken.

1. Primaire doelstelling: overlevingsresultaten van LT bij patiënten met
ernstige ACLF

Om 1-jaars transplantaat- en patiëntoverlevingspercentages na LT te
vergelijken bij patiënten met ACLF-2 of 3 op het moment van LT met
patiënten met gedecompenseerde cirrose zonder ACLF 2-3 en
transplantatievrije overleving van patiënten met ACLF-2 of 3 die niet op de
lijst
staan **voor LT.

2. Secundaire doelstellingen

1) Om de factoren die het besluitvormingsproces voor het opnemen van
patiënten met ernstige ACLF te definiëren; in het bijzonder om het
percentage met ACLF-2 of 3 doorverwezen naar transplantatieteam die
wel of niet op de lijst staan **en redenen om
niet op de lijst te staan te beoordelen.
2) Om het klinische beloop van patiënten met ACLF-2 of 3 die op de
wachtlijst staan te analyseren, en deze te vergeleken met patiënten met
gedecompenseerde cirrose zonder ACLF-2 of 3.
3) Om de onafhankelijke voorspellende factoren voor het
overlijden/verwijdering van de wachtlijst van patiënten met
ACLF-2 of 3 te definiëren en een nieuwe prognostisch model op basis
van ACLF-criteria om sterfte op de wachtlijst te
voorspellen en de toewijzing van organen te verbeteren te
ontwikkelen.
4) Om de kenmerken van geaccepteerde transplantaten van patiënten met
ACLF-2 of 3 te vergelijken met die van patiënten met
gedecompenseerde cirrose zonder ACLF-2 of 3 en de impact op
post-LT-uitkomsten.
5) Om onafhankelijke voorspellende factoren van overlijden post-LT voor
patiënten die zijn getransplanteerd met ACLF-2 of 3 om
futiliteit criteria voor LT te ontwerpen.
6) Om de overlevingspercentages van patiënten met ACLF-2 of 3 bij opname
na LT te vergelijken met patiënten zonder ACLF bij opname die
ACLF-2 of 3 ontwikkelen op de wachtlijst.
7) Om post-LT kwaliteit van leven (QoL) van patiënten op de lijst met
ACLF-2 of 3 te vergelijken met die van patiënten op de lijst
met gedecompenseerde cirrose zonder ACLF-2 of 3.
8) Om kosteneffectiviteit te analyseren en de LT-procedure te beoordelen
bij patiënten met ACLF-2 of 3 (in intention-to-treat en volgens
protocol) te vergeleken met patiënten met gedecompenseerde cirrose
zonder ACLF-2 of 3.

3. Verkennende doelstellingen

1) Nieuwe biomarkers ontwikkelen om wachtlijst en post-LT-prognose te
voorspellen voor patiënten met gedecompenseerde cirrose met
of zonder ACLF-2 of 3.
2) Onderzoek naar de impact van LT op systemische stoornissen (ontsteking,
leukocytdisfunctie, metabole veranderingen) waargenomen bij
ACLF.
3) Onderzoek naar de mechanismen van herstel van de lever en
extrahepatische organen na LT bij patiënten met ACLF-2 of 3 en determinanten
van
dit herstel.

Prospectief niet-interventioneel observationeel onderzoek

De huidige studie vormt geen significant risico voor de patiënten en de enige
last is het verzamelen van bloed, urine, leverweefsel en speeksel.
De studie heeft geen direct voordeel voor de geïncludeerde proefpersonen. De
resultaten van dit onderzoek kunnen leiden tot een substantiële verbetering van
de kennis over pathogenese, prognose en behandeling.