Snelle toegang tot contrast-versterkte spectrale mammografie (RACER studie): een meer efficiëntere work-up van vrouwen verwezen door het bevolkingsonderzoek

Ongeveer 70% van alle verwijzingen vanuit het Bevolkingsonderzoek (BVO) naar
borstkanker zijn onterecht, zgn. 'fout-positieven' (FPs). Deze FPs veroorzaken
(onnodige) ongerustheid bij patiënten en een toename van gezondheidszorgkosten.
Voor deze populatie werd aangetoond dat contrast-enhanced spectral mammography
(CESM) een uitstekende probleemoplossende techniek is. Gedurende een
CESM-onderzoek wordt een dual-energy mammografie verricht na toediening van
jodiumhoudend contrastmiddel. Na de beeldacquisitie beschikt de radioloog over
twee afbeeldingen per borst en per projectierichting: een low-energy beeld
(vergelijkbaar met een normaal mammogram) en een gerecombineerd beeld, waarin
gebieden van contrastopname zichtbaar zijn. De toegevoegde waarde van
contrastcapterende borstafwijkingen verhoogt de diagnostische nauwkeurigheid
vergeleken met conventionele mammografie en leidt tot een verhoogde
kankerdetectie (sensitiviteit) terwijl het ook het aantal FPs verlaagt
(verhoogde specificiteit).
In de huidige zorgstandaard worden vrouwen verwezen vanuit het BVO doorgestuurd
naar hun huisarts om vervolgens verwezen te worden naar een
mammacareverpleegkundige/chirurg, voordat zij een radioloog bezoeken. Verwezen
vrouwen bezoeken daarom een aantal artsen onnodig, aangezien de
ziekteprevalentie van deze populatie slechts 30% is. Aangezien de sensitiviteit
van reguliere mammogram afneemt in dense borsten (d.w.z. borsten met veel
klierweefsel) en de specificiteit van mammografie beperkt is, ondergaan veel
vrouwen follow-up na enkele maanden ondanks dat de initiële onderzoek geen
borstkanker aantoonden. Daarom is een snelle toegang tot een meer nauwkeurige
onderzoeksmethode (CESM) in theorie nauwkeuriger, patiëntvriendelijker en
kostenefficiënter.

Het RACER project bestudeert een meer efficiënte aanpak van vrouwen verwezen
door het BVO, gebaseerd op een snelle toegang tot CESM, wat zal leiden tot
minder onnodige follow-up onderzoeken vanwege de superieure specificiteit van
CESM t.o.v. reguliere mammografie. Tevens zullen occulte borsttumoren extra
ontdekt worden bij vrouwen die CESM ondergaan, aangezien de sensitiviteit
gering hoger is dan reguliere mammografie. In deze studie worden verwezen
vrouwen gepland voor een CESM-onderzoek, waardoor (vaak onnodige)
doktersbezoeken overgeslagen kunnen worden. Als het onderzoek negatief is,
kunnen vrouwen direct door de radioloog gerustgesteld worden. Alleen wanneer
een afwijking verdacht blijft bij CESM-onderzoek zullen vrouwen aanvullende
weefseldiagnostiek ondergaan en vervolgens verwezen worden naar de mammapoli.
Wij verwachten daarom dat snelle toegang tot CESM voor vrouwen verwezen door
het BVO resulteert in minder onnodige beeldvormende onderzoeken, interventies
of follow-up en dat het patiëntvriendelijker en kostenefficiënter zal zijn dan
het huidige zorgpad voor deze vrouwen.

Multicenter, gerandomiseerde klinische trial.

Voor de experimentele studiearm wordt toegang tot CESM gegarandeerd. Voorafgaand aan het onderzoek wordt een vragenlijst afgenomen om het complicatierisico voor jodiumhoudende contrastmiddelen in te schatten (dit is standaard protocol in vele Radiologie afdelingen). In een standaard CESM-onderzoek wordt een infuuslijn in de arm ingebracht, waarna twee minuten voor de beeldacquisitie contrast door wordt toegediend (Ultravist 300 of Xenetix 300, 1,5 ml per kilogram lichaamsgewicht, stroomsnelheid 3 ml/s, gevolgd door een bolus fysiologisch zout). Daarna wordt een mammografisch onderzoek verricht van beide borsten in twee standaard richtingen, waarbij aanvullende opnames verzocht kunnen worden door de radioloog wanneer hij dit noodzakelijk acht (dit is vergelijkbaar met het protocol van een standaard conventioneel mammogram). De beeldacquisitie met de borst gecomprimeerd kan als pijnlijk ervaren worden, maar de aanvullende tijd voor een CESM opname is slechts 4 seconden per beeld, waardoor het ongemak van dit onderzoeksdeel vergelijkbaar is aan reguliere mammografie. Nadien wordt het infuus verwijderd. De meest voorkomende diagnose in deze populatie zijn (1) cyste, (2) overprojectie van klierweefsel, (3) een goedaardige afwijking en (4) borstkanker of een voorloperstadium hiervan (ductaal carcinoom in situ). De uiteindelijke diagnose wordt gesteld als volgt (per categorie en zonder tussenkomst van mammapoli in de meeste gevallen): (1) CESM toont een zgn. 'eclipse sign', passend bij een cyste; (2) een negatief CESM-onderzoek zonder afwijkingen op zowel de low-energy als de gerecombineerde beelden; (3) CESM-onderzoek, inclusief gerichte echografie en weefseldiagnostiek voor het vaststellen van de diagnose van een afwijking door de afdeling Pathologie; (4) identiek aan (3). Aangezien veel FPs veroorzaakt worden door cysten of overprojectie van klierweefsel kan CESM vele onnodige onderzoeken of biopten voorkomen. In scenario 1 en 2 wordt minimaal een doktersbezoek onnodig (mammapoli), waarbij het achterwege laten van follow-up onderzoeken (bv. na 6 of 12 maanden of d.m.v. een MRI-onderzoek van de borsten) nogmaals leidt tot vermindering van het aantal doktersbezoeken. Het grootste voordeel van CESM is de reductie van het aantal FP bevindingen en het aantal dokterscontacten. Een tweede bijkomend voordeel is de snelle toegang tot de techniek met een licht hogere detectiekans voor borstkanker vergeleken met conventionele mammografie.

Tijdens het onderzoek krijgen de patiënten een veneuze punctie voor het
aanleggen van een infuus. De toediening van het contrastmiddel kan soms leiden
tot warmtesensaties, een vreemde smaak in de mond en misselijkheid. Deze
verdwijnen over het algemeen binnen 30 seconden. Het ondergaan van een
mammografisch onderzoek wordt door vrouwen soms als pijnlijk ervaren, maar de
tijd van compressie duurt bij een CESM onderzoek max. 4 seconden langer,
waardoor het ervaren ongemak vergelijkbaar is met standaard mammografie.
Patiënten in de experimentele CESM studiearm krijgen door deze techniek een
gering verhoogde stralingsdosis (ca. 2.8 mGy i.p.v. 1.6 mGy per opname). Het
gebruik van jodiumhoudend contrastmiddel kan leiden tot een
overgevoeligheidsreactie of in ernstige gevallen anafylactische shock, tevens
kan het contrastmiddel een (vaak passagère) vermindering van de nierfunctie
veroorzaken. De risico's van deze nadelen zijn echter zeer gering (<1%).