De invloed van mobilisatie van het sacro-iliacale gewricht en een stabiliserend of relaxerend oefenprogramma op de pijn, de functie van de bekkenbodem, de m. Transversus Abdominus en de functionele status bij patiënten met bekkenpijn

Lage rug- en bekkenpijn (LRP/BP) tijdens en na de zwangerschap komt veel voor
in Nederland. Bij vrouwen die een historie hebben van LRP/BP blijkt een
puntprevalentie van 88,5% tijdens de zwangerschap die afneemt tot 53,8 % twee
weken na de bevalling. Bij vrouwen zonder dergelijke historie vindt men een
puntprevalentie van 67,4% tijdens de zwangerschap afnemend naar 28,1% twee
weken na de bevalling (1). Bekkenpijn tijdens zwangerschap heeft een incidentie
van 20,1%. Bij 62,5 % van deze groep verdween de pijn binnen een maand na de
bevalling. Bij 8,6 % van de vrouwen persisteerde de bekkenpijn nog twee jaar na
de bevalling (2,3)

Bekkenpijn tijdens de zwangerschap leidt vaak tot beperkingen in het dagelijks
leven en arbeidsverzuim (4). Risicofactoren zijn: een geschiedenis van LRP
en/of een voorafgaand trauma van het bekken. Er is conflicterend bewijs (één
studie) voor: multipara en hoge werkdruk (5).

Ondanks de hoeveelheid onderzoek dat er is gedaan, blijft de diagnose en
classificatie van bekkenpijn controversieel. Er is tot op heden voor het
merendeel van de bekkenpijn aandoeningen geen duidelijk pathologisch-anatomisch
substraat gevonden (6).
De Europese conceptrichtlijn (5) voor diagnosticeren en behandeling van
bekkenpijn vermeldt een consensusdefinitie van bekkenpijn: *Bekkenpijn komt
over het algemeen voor in relatie tot zwangerschap, trauma, osteo-arthrose en
artritis. Pijn wordt gevoeld tussen de achterzijde van de crista en de
bilnaad, vooral in de buurt van de sacroiliacaal gewrichten(SIG). De pijn kan
uitstralen in de achterzijde van de dij en kan optreden (in combinatie of
separaat) met pijn in de symphyse. Het duurvermogen van staan, lopen en zitten
is afgenomen. De diagnose bekkenpijn kan men stellen na uitsluiting van lumbale
oorzaken. Pijn en beperkingen als gevolg van bekkenpijn moeten reproduceerbaar
zijn door specifieke klinische testen, zoals de Active Straight Leg Raise
(ASLR) en Posterior Pelvic Pain Provocation (PPPP)-test.*

O*Sullivan en Beales (6) beschrijven een hypothetisch *mechanisme- gebaseerd*
classificatie systeem ingebed in een biopsychosociaal model. Volgens hen helpt
het classificatie systeem bij de keuze van een passende behandeling. Binnen de
groep a-specifieke bekkenpijn onderscheiden zij de volgende subgroepen:
centraal geïnduceerde bekkenpijn en perifeer geïnduceerde bekkenpijn.
Centraal geïnduceerde bekkenpijn wordt vaak geassocieerd met uitgebreide,
ernstige, constante, niet-mechanisch geïnduceerde pijn. In deze groep staat
vaak de psychosociale component op de voorgrond.
De perifeer geïnduceerde bekkenpijn valt uiteen in twee subgroepen: De
excessieve krachtsluiting groep (excessieve activatie van het lokale motorische
systeem van het bekken) en de verminderde krachtsluiting groep (het verlies van
functionele patronen van cocontractie van de lokale krachtsluitende musculatuur
van het bekken) .
Kenmerken van de excessieve krachtsluiting groep: een negatieve active straight
leg raise test (ASLR). Klachten worden geprovoceerd door compressie van de SIG
en activatie van de bekkenbodem musculatuur, M. transversus abdominus (MTrA),
Mm. multifidi, M. iliopsoas en de gluteaal musculatuur. Als gewoonte vlakt de
excessieve krachtsluiting groep hun lordose lumbosacraal af geassocieerd met
cocontractie van diverse van bovenstaande musculatuur.
Kenmerken van de verminderde krachtsluiting groep: een positieve ASLR, die
verbetert bij compressie van de SIG. Functieverlies van de bekkenbodem
musculatuur, MTrA, Mm. multifidi, M. iliopsoas en de gluteaal musculatuur.
Functionele beperkingen in zitten, staan, lopen en fietsen. Een sway-back
houding, hangen op één been en slumb-zit komen voor.

Het *selflocking-mechanisme* is een combinatie van krachtsluiting en
vormsluiting. Een nutatie stand in de SIG verbetert de vormsluiting en draagt
bij aan de stabiliteit (7).
Er is weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van bekkenpijn.
De conceptrichtlijn adviseert een individueel trainingsprogramma. Beginnend
met activatie en controle van de diepe lokale spieren van de lumbale
wervelkolom (LWK) en het bekken, waaraan langzamerhand dynamische oefeningen
van de oppervlakkige spieren toegevoegd worden. Dit is met name gericht op de
subgroep verminderde krachtsluiting (6). Er is geen onderzoek gedaan naar het
effect van manipulaties/mobilisaties bij bekkenpijn (5).

Voor de subgroep excessieve krachtsluiting wordt een vermindering van de
krachtsluiting geadviseerd door onder andere ontspannings- en ademhalings
oefeningen en cardiovasculaire training(6). Uit klinische ervaring blijkt dat
dit werkt, het is echter nog nooit onderzocht.

In onze praktijk komen regelmatig patiënten met bekkenpijn. Vanuit klinische
ervaring lijkt een combinatie van mobilisatie en een stabiliserend of
relaxerend oefenprogramma van de locale en globale musculatuur zinvol te zijn.
Het is derhalve van groot belang om dit wetenschappelijk te onderbouwen.

Het doel van deze studie is om het effect van een bekkenfysiotherapeutische /
manueeltherapeutische behandeling (usual care) bij patiënten met bekkenpijn
(subgroepen: verminderde krachtsluiting en excessieve krachtsluiting) te
onderzoeken.

Wat is de invloed van mobilisatie technieken van het sacro iliacale gewricht in
combinatie met een stabiliserend of relaxerend oefenprogramma op de pijn, de
functie van de bekkenbodem, de m. Transversus Abdominus en de functionele
status bij patiënten met bekkenpijn

Het betreft hier een longitudinale studie waarbij patiënten met bekkenpijn,
subgroepen verminderde en excessieve krachtsluiting, die een usual care
bekkenfysiotherapie / manueel therapie behandeling krijgen( mobilisaties van
het sacro iliacale gewricht en een stabiliserend of relaxerend oefenprogramma),
gevolgd worden.

Design:
Randomized Controlled Trail met twee groepen, een interventiegroep en een
controlegroep.
De interventiegroep krijgt naast stabiliserend of relaxerend oefenprogramma en
mobilisatie van het sacro-iliacale gewricht.
De controle groep krijgt de eerste 6 weken een stabiliserend of relaxerend
oefenprogramma. Na 6 weken krijgen zij ook de mobilisatie van het
sacro-iliacale gewricht.
De patiënten worden ad random over de twee groepen verdeeld.


Deze studie zal uit 5 delen bestaan:

1. Vragenlijsten. Met de gevalideerde vragenlijsten Pelvic floor Inventories
Leiden(PeLFIs) (8.9), Quebeck Back Pain Disability Scale(QBPDS) (10), Numeric
Pain Rating Scale (NPRS)(11) Patiënt specifieke vragenlijst (PSK) (12) wordt
bij deze patiëntengroep de klachten in de bekkenregio en de functionele status
in kaart gebracht
2. Provocatietesten: Met de gevalideerde provocatie testen ASLR en PPPP-test
wordt bij deze patiëntengroep de subgroep in kaart gebracht (5, 16,17).
3. Lichamelijk onderzoek: Met de Vingerbodemafstand (VBA) voorwaarts
(vooroverbuigen met gestrekte en gesloten benen, afstand middelvinger vloer
meten)en zijwaarts (zijwaartsbuigen met gestrekte en gesloten benen, afstand
middelvinger vloer meten) en jointplay (gewrichtmobiliteit) onderzoek wordt bij
deze patiëntengroep de bewegingsfunctie van de sacro iliacale gewrichten (SIG)
in kaart gebracht
4. Multiple Array Probe Leiden (MAPLe) (14): Met de gevalideerde MAPLe wordt
bij deze patiëntengroep middels EMG de functie van de bekkenbodem in kaart
gebracht
5. Echo: Met de echo wordt bij deze patiëntengroep de functie van de MTrA in
kaart gebracht

Mobilisatie van de bewegingsfunctiestoornis van het sacro-iliacale gewricht en een stabiliserend of een relaxerend oefenprogramma.

Intake: interview, 4 vragenlijsten, lichamelijk onderzoek
Intake (vervolg): inwendig EMG onderzoek met vaginale probe, echografie
(uitwendig)
3x Evaluatie: 4 vragenlijsten, lichamelijk onderzoek, inwendig EMG onderzoek
met vaginale probe, echografie (uitwendig)

Met het inwendig EMG onderzoek wordt op een objectieve wijze de functie van
de bekkenbodem in kaart gebracht (Usual Care) en met de echografie wordt op een
objectieve wijze de functie van de dwarse buikspier inzichtelijk gemaakt. Dit
draagt extra bij aan de bepaling in welke subgroep de patiënt valt, zodat de
passende interventie kan worden toegepast. Door interpretatie van de resultaten
van het inwendig EMG onderzoek en de echografie in de tijd kan men aantonen
wat het effect van de interventie is op de bekkenbodem en de dwarse buikspier.