Hyaluronidase voor het verbeteren van de weefselperfusie: een pilotstudie

Traumata, decubitus en oncologische behandelingen kunnen in ernstige
weefseldefecten resulteren. De plastisch chirurg kan een belangrijke rol spelen
bij het herstellen van de contour en functie van weefseldefecten. Dit kan met
behulp van weefseltransposities met gezond weefsel waarbij de weefseldefecten
bedekt en gesloten worden. Een eenvoudige en oude techniek is de transpositie
van een gesteelde, lokale huidflap. Bij deze techniek wordt gezonde huid en/of
subcutis uit de omgeving dat nog enige tijd met de oorspronkelijke bloedvaten
verbonden blijft, verplaatst naar het weefseldefect. Door de komst van de vaat-
en microchirurgie wordt er bij reconstructieve ingrepen in toenemende mate
gebruik gemaakt van een perforatorflap. Hierbij wordt de huid en/of subcutis
van bloed voorzien door één door de spier perforerende vaatsteel, ook wel
*perforator* genoemd. De perforator ontspringt uit een grotere vaatsteel die
door of tussen diepe weefsels verloopt. De slagingskans van z*n perforatorflap
is afhankelijk van de kwaliteit van de bloedvoorziening. In 20-30% van de
gevallen is er in meer of mindere mate sprake van huid- en vetnecrose, wat
inhoudt dat delen van de flap afsterven omdat het weefsel onvoldoende doorbloed
is. Dit betreft vaak de kwetsbare, meest distale delen. De uitdaging zit in het
verkleinen van het risico op circulatieproblemen tijdens en na afloop van de
ingreep. Daartoe willen wij onderzoeken of hyaluronidase een bijdrage kan
leveren om dit risico te verkleinen. Hyaluronidase is een middel dat al vaker
onderzocht is. Het wordt gebruikt voor de verbetering van systemische afgifte
van injecteerbare medicijnen, lokale verdoving bij oogheelkundige chirurgie,
keloïde littekenbehandeling en cosmetische gezichtsvullers. Het effect van de
stof hyaluronidase berust op het oplossen van hyaluronzuur en
monopolysacchariden in bind- en epitheelweefsel. De enzymatische afbraak van
hyaluronzuur vindt direct plaats, waardoor subcutane weefselverbindingen worden
verbroken en diffusie van de geëxtravaseerde vloeistof over een 3-5 keer
grotere interstitiële ruimte kan plaatsvinden. Door het oplossen van de
grondsubstantie veranderd dus de vicositeit en neemt de interstitiele perfusie
toe. Middels ICG willen wij dit effect aantonen. Hyaluronidase kan mogelijk op
deze manier bijdragen om de doorbloeding van de perforatorflap te verbeteren en
zo het risico op vetnecrose te verkleinen.

Wij doen deze studie omdat we nog niet genoeg weten over het mogelijk gunstige
effect dat hyaluronidase kan bieden op de angiogenese van een huidflap.

De ingreep zal starten volgens het standaard operatieprotocol. Nadat de flap
vrijgeprepareerd is, zal deze opgemeten worden en zal een speciaal
camerasysteem opgezet worden om de tracer zichtbaar te maken. Vervolgens zal
intraveneus 7,5 mg indocyanine groen (ICG) worden toegediend. De
NIR-fluorescentie-intensiteit in de perforatorflap wordt gedurende 5 minuten
geregistreerd met behulp van het Quest Spectrum platform. Dit wordt de baseline
fluorescentie. Vervolgens wordt er 20 minuten gewacht, zodat de ICG niet meer
detecteerbaar zal zijn. Hierna zal er 150 IE hyaluronidase opgelost in 1 cc
zoutoplossing intradermaal geïnjecteerd worden. De injectie zal verdeeld worden
over de gehele flap. Hyaluronidase zal altijd door dezelfde onderzoeker, de
student onder supervisie van de plastische chirurg, worden toegediend. Direct
daarna zal opnieuw intraveneus 7,5 mg indocyanine groen (ICG) worden toegediend
en volgt er weer een fluorescentiemeting. Tijdens de cameraopname vindt er
registratie plaats van de tijd tot opkleuring en intensiteit van het signaal.

De ingreep zal starten volgens het standaard operatieprotocol. Nadat de flap vrijgeprepareerd is, zal deze opgemeten worden en zal een speciaal camerasysteem opgezet worden om de tracer zichtbaar te maken. Vervolgens zal intraveneus 7,5 mg indocyanine groen (ICG) worden toegediend. De NIR-fluorescentie-intensiteit in de perforatorflap wordt gedurende 5 minuten geregistreerd met behulp van het Quest Spectrum platform. Dit wordt de baseline fluorescentie. Vervolgens wordt er 20 minuten gewacht, normaal gesproken is dit ook de korte pauze van de chirurg, zodat de ICG niet meer detecteerbaar zal zijn. Hierna zal er 150 IE hyaluronidase opgelost in 1 cc zoutoplossing intradermaal geïnjecteerd worden. De injectie zal verdeeld worden over de gehele flap. Hyaluronidase zal altijd door dezelfde onderzoeker, de student onder supervisie van de plastische chirurg, worden toegediend. Direct daarna zal opnieuw intraveneus 7,5 mg indocyanine groen (ICG) worden toegediend en volgt er weer een fluorescentiemeting. Tijdens de cameraopname vindt er registratie plaats van de tijd tot opkleuring en intensiteit van het signaal.

Zoals elk geneesmiddel kan ook hyaluronidase bijwerkingen hebben, al krijgt
niet iedereen daarmee te maken. De volgende bijwerkingen zouden kunnen
optreden: bestaande infecties kunnen verergeren, een allergische reactie en
injectiepijn. Indocyanine groen, wordt al tientallen jaren gebruikt, is erg
veilig en bijwerkingen zijn zeer zeldzaam. De enige mogelijke bijwerking is een
goed te behandelen allergische reactie. Bovendien is deze reactie alleen gezien
bij mensen die een hogere hoeveelheid van indocyanine groen kregen (ongeveer
10-15 maal hoger).