Utrecht Cardiovasculair Cohort - Second Manifestations of Arterial Disease

De prognose van patiënten met vaatlijden of vasculaire risicofactoren wordt in
belangrijke mate bepaald door het voortschrijden van de atherosclerose. Om die
reden wordt bij symptomatisch vaatlijden niet alleen de vascularisatie naar het
betreffende orgaan verbeterd maar geprobeerd de risicofactoren die dat
voortschrijden bepalen, te behandelen omdat behandeling van de klassieke
risicofactoren zoals hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterol, de morbiditeit
en mortaliteit van hart- en vaatziekten doet afnemen. De klassieke
risicofactoren (roken, cholesterol, hypertensie, enz.) kunnen echter slechts
voor een deel de prognose van de individuele patiënt voorspellen. Welke andere
factoren bijdragen aan het beloop van de progressie van atherosclerose bij
patiënten met klinisch manifest vaatlijden is nauwelijks bekend.

In 1996 is in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) de SMART (Second
Manifestations of ARTerial disease) studie van start gegaan. Dit onderzoek is
als wetenschappelijke studie van start gegaan en stond los van het zorgproces.
Later, 2002 is SMART geheel geïntegreerd in de patientenzorg en bestaat sedert
die tijd uit twee onderdelen: 1) een zorg- en 2) een wetenschappelijk
onderdeel. Niet altijd zijn deze twee onderdelen uit elkaar te gaan. Zo worden
bijvoorbeeld in het wetenschappelijke onderzoek de gegevens uit de zorg
gebruikt en andersom als bij de echo van de buik een niertumor wordt gezien,
onmiddellijk gehandeld en de verwijzer en patient ingelicht. Patiënten die voor
de eerste maal het UMCU bezoeken met een TIA (Transient Ischaemic Attack),
herseninfarct, carotis stenose, perifeer vaatlijden, aneurysma abdominale
aorta, angina pectoris, myocardinfarct, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus,
hyperlipidemie, hypertensie, HIV, preeclampsie en intrauteriene groeivertraging
in het verleden, worden gevraagd in SMART te participeren en krijgen het
zorgdeel en het wetenschappelijke deel aangeboden.

Het doel van UCC-SMART is het tot stand brengen van multidisciplinaire zorg
voor de vaatpatiënt, waarbij tegelijkertijd door de opbouw van een vasculair
cohort een wetenschappelijke infrastructuur wordt gecreëerd.

De hoofdvragen van UCC-SMART zijn de volgende:
* Wat is het risicoprofiel van patiënten met een hoog cardiovasculair risico en
wat is de onderlinge samenhang van deze risicofactoren?
* Welke factoren voorspellen vasculaire morbiditeit en mortaliteit en diabetes
van een hoog-risicopopulatie en in hoeverre verschilt dit voor verschillende
vaatziekten en risicofactoren?
* Wat is de additionele prognostische waarde van nieuwe risicofactoren (genen,
exosomen, adipokines, coronaire kalk en andere imagingparameters) voor nieuwe
vasculaire events en sterfte?
* Leidt het gebruik van de SMART-risicoscore (in kaart brengen risicoprofiel,
multidisciplinair therapie-advies) tot verbetering van de zorg van patiënten.

Voor de beantwoording van veel wetenschappelijke vraagstellingen zijn gegevens
nodig uit nieuwe testen die nog niet zijn ingevoerd, anderzijds zijn vrijwel
ook altijd gegevens uit de zorg nodig.
Overige wetenschappelijke vraagstellingen worden uitgewerkt in verschillende
deelonderzoeken.

UCC-SMART is een doorlopende prospectieve cohortstudie waarbij alle ingesloten
patienten ieder jaar een vragenlijst krijgen toegestuurd.
De behandelend arts laat de onderzoeken verrichten, die hij/zij noodzakelijk
acht voor het primairebezoek. Daarna benadert de onderzoeksverpleegkundige of
doktersassistente de patiënt voor deelname aan UCC-SMART. Dit kan mondeling of
schriftelijk. Na instemming wordt de afspraak gemaakt voor de overige
aanvullende onderzoeken.
De onderzoeken duren in totaal ongeveer 3 uur en vinden op één ochtend plaats.
Eerst wordt op de afdeling Laboratorium Polikliniek nuchter bloed geprikt en
levert de patiënt een urine portie in. Op de afdeling Echo/Vaatdiagnostiek
wordt het grootste deel van de onderzoeken/metingen verricht. Daarna wordt een
ECG gemaakt, daarna eventueel de CT scan.

Het insluiten van patiënten is voor een groot deel gedelegeerd naar meewerkende
divisies (vaatcentrum, vasculaire geneeskunde, infectieziekten, neurologie,
obstetrie, cardiologie en cardiochirurgie) die ieder hun eigen werkwijze
volgen. Om patienten op te sporen die reeds manifest vaatlijden hebben wordt
er gebruik gemaakt van EZIS. Deze patienten krijgen, ná een gepaste
wachtperiode, de informatiefolder VASPP/ SMART-1 opgestuurd
(InformatiefolderSMART). Als de patiënt geïnteresseerd is, stuurt hij of zij
het getekende Informed Consent (IC) retour aan het SMART-office waarna er
tijdens een telefonisch contact met de verpleegkundige getoetst kan worden of
alle informatie duidelijk is (Informedconsent). De patiënten zijn in de
gelegenheid om vragen te stellen. Hierna kan een afspraak worden gemaakt voor
screening.

Aard van de onderzoeken
De volgende onderzoeken worden in het kader van SMART uitgevoerd:
* een vragenlijst (Vragenlijst) over hart- en vaatziekten waarin de volgende
soort vragen aan de orde komen. De vragen zijn als volgt ingedeeld: 1.
Algemeen; 2. Familiaire ziektegeschiedenis; 3. Hart; 4. Hersenen; 5. Benen; 6.
Bloeddruk, suikerziekte, cholesterol; 7. Pilgebruik, menstruatie, zwangerschap;
8. Roken, alcohol, voeding; 9. Lichaamsbeweging; 10. Kwaliteit van leven.
* Verschillende risicofactoren worden bepaald:
• bloeddruk (SOPbloeddruk)
• lengte, gewicht, taille en heup (SOPlengtegewicht en SOPantropometrie)
• Hb, Ht
• totaal cholesterol-, triglyceriden- en HDL-c en LDL-c-en (nuchtere) glucose
en HbA1c
• TSH en Insuline
• HsCRP
• Apo B
• serum-kreatinine en micro-albuminurie en creatinine
• Troponine
• NT-pro-BNP
• Plaatjesfunctie
• Insuline
• GWAS
* De verrichte screeningsonderzoeken/-metingen:
• echografie van de buik, met de vraagstellingen: aneurysma abdominale aorta
(max. AP-diameter juxta-renale en infra-renale aorta) en nieratrofie (lengte en
volume nier) beiderzijds (SOPaorta&nier)
• duplex-onderzoek van de carotiden beiderzijds, om een carotis stenose aan te
tonen (Duplexcarotiden)
• de enkel-arm index in rust om perifeer arterieel vaatlijden aan te tonen
(SOPEAI)
• het intra abdominale vet met echo (SOPbuikvet)
• een 12 afleidingen electrocardiogram (SOPECG)
• CT scan van hart en halsvaten (Soporacle)

*Van alle patiënten in het UCC-SMART-cohort wordt biologisch materiaal
opgeslagen. Bloed wordt in -80ºC vriezers opgeslagen in de vorm van serum,
citraatplasma, EDTA-plasma en erytrocytenconcentraat. Urine wordt in normale en
in aangezuurde vorm (pH = 2-3) ingevroren en bewaard bij -20ºC. DNA wordt
geïsoleerd en bewaard.

Wanneer de echo-onderzoeken, het ECG, EAI korter dan een half jaar geleden of
een CT van het hart- en halsvaten korter dan een jaar geleden in het UMCU
verricht zijn, worden die uitslagen overgenomen. Indien de behandelend arts
testen aanvraagt die in de SMART-screening zijn opgenomen, worden die uitslagen
ook gebruikt. Soms wordt een patiënt pas bij het tweede bezoek aan de
specialist in het SMART-onderzoek ingesloten. Uitslagen van de
laboratoriumtesten die het dichtst bij het eerste polikliniekbezoek verricht
zijn, worden dan overgenomen in verband met beïnvloeding door reeds ingestelde
therapie.

Therapieadvies
De uitslagen van de screening worden door het SMART-team dezelfde dag verzameld
en gereed gemaakt voor het therapieadvies WAAR STAAT DEZE?In de
multidisciplinaire therapie-advies commissie, onder verantwoordelijkheid van
een vasculair internist, wordt er een definitieve behandeladvies geformuleerd.
Deze commissie vergadert 1 keer per week.
Bij de formulering van het therapieadvies wordt gebruik gemaakt van de
multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Voor bloeddruk
betekent dit dat een maximale waarde van 140/90 mmHG wordt geaccepteerd. Het
cholesterolbeleid is afhankelijk van het absolute 10-jaarsrisico van de
patient. Indien LDL > 2.5 mmol/l wordt bij een laag absoluut 10 jaarsrisico tot
10% geen LDL verlaging geadviseerd, bij een hoog absoluut risico > 20% wordt
geadviseerd LDL te verlagen. Is het risico tussen de 10-20% wordt een beleid
gekozen dat afhankelijk is van andere risicofactoren zoals ook in de richtlijn
geadviseerd. Bij diabeten en afwijkingen in de glucose wordt de ADA-richtlijn
geraadpleegd. Indien een afwijkende enkelarmindex wordt vastgesteld wordt de
richtlijn perifeervaatlijden gehanteerd. Voor roken en overgewicht worden
leefstijladviezen gegeven. Indien een carotisstenose > 70% wordt vastgesteld
met duplex wordt patient in overleg met hoofdbehandelaar naar neuroloog
verwezen.
Het therapieadvies wordt vervolgens aan de behandelend specialist, de huisarts
en eventueel de verwijzend specialist gestuurd. De patiënt ontvangt een
samenvatting van de voor hem relevante resultaten uit de screening waarvoor
aandacht en/of behandeling nodig is en waarin de adviezen verwerkt zijn: het
zogenaamde persoonlijk screeningsprofiel. Als de resultaten binnen de normaal
waarden vallen en niet als afwijkend worden beoordeeld door het vaatteam,
worden ze niet vermeld in het screeningsprofiel (Screeningsprofiel). Tussen
screening en afronding zit 1,5-2 weken.


Follow-up
Alle patiënten uit het cohort worden gevolgd. Dit betekent dat van alle
patiënten het optreden van nieuwe vasculaire gebeurtenissen nauwkeurig wordt
geregistreerd. Hiertoe wordt de patiënt elk jaar schriftelijk benaderd met de
vraag of hij/zij opgenomen is geweest in een ziekenhuis en of er het afgelopen
jaar diabetes of dementie vastgesteld is. Wanneer mogelijk een vasculaire
complicatie is opgetreden, wordt dit verder uitgezocht. Aan de patiënten wordt
aan het begin van de studie gevraagd of zij bij een eventuele verhuizing de
nieuwe adresgegevens door willen geven, zodat zij in principe altijd in de
follow up kunnen blijven. Indien de patiënt de jaarlijkse follow up te
belastend vindt, worden de eindpunten via de huisarts verzameld.

De belasting van het onderzoek is de tijd die de patient er aan kwijt is (halve
dag). Daartegenover staat een gestructureerd therapieadvies.

Adverse events
Complicaties als gevolg van een in het UCC-SMART verricht onderzoek wordt
gemeld volgens de daarvoor bestaande kanalen (MIP). Eindpunten worden niet als
adverse events beschouwd omdat in UCC-SMART geen experimentele interventies
plaatsvinden.

Toevals- en nevenbevindingen
Veelal wordt de toevalsbevinding geconstateerd door medewerkers van de afdeling
radiologie. Bij het constateren van een toevalsbevinding wordt de SMART-arts op
de hoogte gesteld. Iedere bevinding op echo wordt met de radioloog besproken.
Deze bepaalt vervolgbeleid (aanvullend onderzoek of andere vervolgactie).
Iedere toevalsbevinding wordt verslagen en in dossier vastgelegd. Bij
ongecompliceerde cysten en bekende afwijkingen is geen overleg nodig.
Indien afwijkingen worden vastgesteld zoals bijv. een aneurysma van de
abdominale aorta van 3,5 cm, afwijkende bloedwaarden en ECG-afwijkingen met
klinische consequenties wordt altijd de SMART arts op de hoogte gebracht en
deze overlegt met de betreffende specialist uit de SMART studiegroep en de
behandelaar wat het vervolg is. In principe worden door de SMART arts geen
bevindingen met de patient te worden besproken. Wel maakt deze een kort verslag
van aard van de bevinding en de consequenties en stuurt dit naar huisarts en
behandelaar. Altijd wordt het formulier toevalsbevindingen ingevuld.

• De volgende richtlijnen worden aangehoudenDe patiënt alleen inlichten over de
toevalsbevinding, als er therapeutische consequenties aan verbonden zijn.
• Advies over de toevalsbevinding en mogelijke therapeutische consequenties
wordt ingewonnen bij ter zake deskundigen
• Toevalsbevindingen worden wel doorgegeven aan de behandelend specialist of
(op voorspraak van de behandelend specialist) de huisarts
• Vanzelfsprekend moet er voor worden gezorgd, dat alle handelingen/acties goed
in de status van de patiënt worden gedocumenteerd.