Endoscopische behandeling van patiënten met een hoog risico T1a of T1b N0M0 adenocarcinoom van de slokdarm: een prospectieve multicenter registratie studie

Gedurende de afgelopen twee decennia heeft er een shift plaatsgevonden in de
behandeling van patie*nten met een vroege vorm van adenocarcinoom van de
slokdarm. Voorheen werden alle vroege vormen van slokdarmkanker, ook
hooggradige dysplasie (een voorstadium van kanker), chirurgisch behandeld
(slokdarm resectie met een buismaagreconstructie en lymfadenectomie). Een
slokdarmresectie is een invasieve en belastende procedure die geassocieerd is
met hoge morbiditeit (30-50%) en mortaliteit (2-4%). Zowel mucosale (T1a) als
submucosale (T1b) adenocarcinomen van de slokdarm kunnen verwijderd worden
middels endoscopische resectie, een lokale behandeling. De keuze voor
endoscopische dan wel chirurgische behandeling hangt dan ook met name af van
het risico op lymfeklier metastasen. Van laag risico mucosale tumoren is de
laatste jaren bekend geworden dat endoscopische behandeling effectief en veilig
is. Het risico op lymfekliermetastasen in deze tumoren is nagenoeg 0%. Daarom
worden nu alle patie*nten met een laag risico mucosaal adenocarcinoom enkel
endoscopisch behandeld. Van hoog risico mucosale tumoren (met histologische
risicofactoren zoals lymfovasuclaire invasie en/of slechte differentiatie) is
eigenlijk geen literatuur bekend. Voor deze relatief kleine groep patie*nten
bestaat een relatieve indicatie voor endoscopische behandeling en follow-up.
Echter, een recente retrospectieve studie van onze onderzoeksgroep, waarbij we
het risico op lymfekliermetastasen en EAC gerelateerde mortaliteit hebben
geanalyseerd in patie*nten met hoog risico T1a EAC, laag risico T1b EAC en hoog
risico T1b EAC, liet zien dat het risico op lymfekliermetastasen juist in de
hoog risico T1a groep onverwacht hoog was. Voor oppervlakkige submucosale
tumoren (zonder andere histologische risicofactoren) is sinds kort een
endoscopische benadering (endoscopische resectie gevolgd door strikte
endoscopische follow-up) een geaccepteerd alternatief voor de chirurgische
benadering omdat recente studies hebben aangetoond dat het risico op lymfeklier
metastasen in deze patie*nten groep erg laag is (<2%) [Alvarez Herrero 2010,
Manner 2013, Scho*lvinck 2016]. Voor submucosale tumoren met histologische
risicofactoren of diepe submucosale tumoren is de gouden standaard momenteel
nog steeds chirurgie in verband met het veronderstelde hoge risico op
lymfekliermetastasen. Dit hoge lymfekliermetastasen risico (oplopend tot 46%)
is gebaseerd op cijfers uit veelal oudere chirurgische retrospectieve studies
[Buskens 2004, Westerterp 2005]. Echter, recente endoscopische series laten een
lager risico op lymfeklier metastasen zien in deze patie*nten categorie (16%)
[Scho*lvinck 2016, Manner 2014]. Mogelijk bestaat er in de chirurgische series
een overschatting van de tumorinfiltratie diepte en hierdoor een overschatting
van het bijbehorende lymfekliermetastasen risico omdat de chirurgische
slokdarmresectie preparaten minder nauwkeurig worden beoordeeld dan de
endoscopische resectie preparaten. In praktijk wordt er bij sommige patie*nten
vanwege co-morbiditeit, beperkte levensverwachting of voorkeur van de patie*nt
al gekozen voor endoscopische behandeling gevolgd door strikte endoscopische
follow-up. Een recente retrospectieve analyse van onze onderzoeksgroep laat
zien dat het risico op lymfkliermetastasen mogelijk nog lager ligt dan de
cijfers van de recente endoscopische series: gedurende een mediane follow-up
van 24 maanden ontwikkelde geen van onze 26 patie*nten lymfekliermetastasen. De
chirurgische behandeling wordt in deze patie*nten categorie verricht vanwege
het feit dat er een kans is op lymfeklier metastasen (de primaire tumor is
immers endoscopisch radicaal verwijderd): per definitie ondergaat dus ongeveer
80% van de patie*nten onnodig aanvullende chirurgie. De endoscopische
benadering (endoscopische behandelding gevolgd door strike endoscopische
follow-up), waarbij frequent endoscopiee*n en EUS onderzoeken plaatsvinden om
lokale recidieven of lymfekliermetastasen in een vroeg stadium te kunnen
ontdekken, is minder invasief en belastend, en het risico op complicaties is
lager. Hierdoor is de kwaliteit van leven mogelijk hoger dan na een
slokdarmresectie.

Veiligheid van endoscopische behandeling gevolgd door strikte endoscopische
follow-up voor patiënten met een hoog risico mucosaal of submucosaal
adenocarcinoom van de slokdarm onderzoeken.

Prospectief internationaal multicenter cohort onderzoek.

Endoscopische follow-up bestaande uit frequente endoscopische onderzoeken (gastrscopie + EUS). De intervallen van de endoscopische follow-up is als volgt: jaar 1 en 2: 3-4-maandelijks gastroscopie + EUS. 1 jaar na baseline endoscopie éénmalige CT-thorax/abdomen. jaar 3 + 4: 6-maandelijks gastroscopie + EUS jaar 5: 1x per jaar gastroscopie + EUS

Patiënten zullen na het endoscopisch verwijderen van de tumor frequente
endoscopische follow-up ondergaan in plaats van een aanvullende
slokdarmresectie (met buismaagreconstructie) en een lymfadectomie. Een
slokdarmresectie is geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit en
hierdoor minder kwaliteit van leven. Verder volgt er na een slokdarmresectie
minstens een week opname in het ziekenhuis. De risico's van de endoscopische
onderzoeken (gastroscopie en EUS) en éénmalige CT-scan zijn verwaarloosbaar
(zie pagina 22 van het studieprotocol).
De chirurgische behandeling wordt in deze patiënten categorie verricht vanwege
het feit dat er een kans is op lymfeklier metastasen (de primaire tumor is
immers endoscopisch radicaal verwijderd): per definitie ondergaat het merendeel
(ongeveer 80%) van de patiënten onnodig aanvullende chirurgie. Door het
verrichten van endoscopische follow-up zullen de meeste patiënten een
slokdarmresectie (met de nadelige gevolgen) bespaard blijven. De endoscopische
benadering (endoscopische behandelding gevolgd door strike endoscopische
follow-up), waarbij frequent endoscopieën en EUS onderzoeken plaatsvinden om
lokale recidieven of lymfekliermetastasen in een vroeg en nog curatief stadium
te kunnen ontdekken, is minder invasief en belastend, en het risico op
complicaties is lager. Hierdoor is de kwaliteit van leven mogelijk hoger dan na
een slokdarmresectie.

Bij een klein deel van de patiënten bestaat de kans dat er tijdens de
endoscopische follow-up een recidief of lymfeklier/afstandsmetastasen worden
gevonden:
Indien er een lokaal recidief ontstaat zal dit in eerste instantie endoscopisch
behandeld worden en mocht dit niet mogelijk zijn, dan zal de patiënt alsnog een
in opzet curatieve slokdarmresectie ondergaan. In dit geval is de operatie dus
alleen uitgesteld.
Indien er lymfekliermetastasen ontdekt worden tijdens de endoscopische
follow-up, dan zal de patiënt besproken worden in een MDO en alsnog aanvullende
therapie ontvangen (in opzet curatieve slokdarmresectie met lymfadectomie, in
opzet curatieve neo-adjuvante CRT + slokdarmresectie met lymfadectomie, of in
opzet curatieve definitieve CRT).
Als er tijdens de follow-up afstandsmetastasen gevonden worden, zal de patiënt
tevens in een MDO besproken worden om het verdere beleid te bepalen
(bijvoorbeeld palliatieve chemotherapie).