Transforaminale Epidurale Steroïd Injecties bij Acuut Lumbosacraal Radiculair Syndroom zonder voorafgaand consult bij een neuroloog of diagnostische beeldvorming.

Met een incidentie van 9 per 1000 patiënten per jaar in Nederland is acuut
lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) een veelvoorkomend probleem. De meest
voorkomende oorzaak is een hernia. Het natuurlijk beloop is over het algemeen
gunstig; de radiculopathie neemt meestal binnen 3 maanden af en conservatieve
behandeling is voldoende. Als orale medicatie onvoldoende pijnstilling geeft,
verwijst een huisarts een patiënt door naar een neuroloog. De neuroloog
verwijst de patiënt vervolgens door naar een anesthesioloog-pijnspecialist voor
een transforaminale epidurale steroïde-injectie (TFESI). Voorafgaand aan een
TFESI heeft een patiënt altijd een intake-afspraak met de
anesthesioloog-pijnspecialist om de diagnose acute LRS te bevestigen en te
bepalen welke zenuwwortel behandeld moet worden. Een TFESI is minimaal invasief
en maakt deel uit van een conservatieve behandeling volgens de richtlijn voor
acute LRS. Het maakt deel uit van de standaardzorg en wordt vergoed vanuit het
standaard zorgverzekeringspakket.

Bij acuut LRS is een ontstekingsreactie betrokken. Een TFESI is de toediening
van lang werkende steroïden in de epidurale ruimte rond de zenuwwortel in het
neuroforamen. Hoogst waarschijnlijk verklaart aanhoudende schadelijke
stimulatie van ontstekings mechanismen centrale sentitisatie bij patiënten met
LRS. De ontstekingsremmende werking van steroïden zouden dus centrale
sensitisatie kunnen voorkomen. Bovendien is er een negatieve correlatie tussen
de duur van de radiculaire pijn en de werking van epidurale steroïd injecties.

Patiënten met aLRS worden na presentatie bij de huisarts gedurende zes tot acht
weken conservatief behandeld met orale pijnstillers. Patiënten worden in deze
periode alleen doorverwezen naar een neuroloog als er sprake/vermoeden is van
cauda-equinasyndroom, ernstige parese, een (voorgeschiedenis van) maligniteit
of als de pijn kan worden verklaard door een andere zeldzame en/of ernstige
aandoeningen. Soms wordt een patiënt verwezen naar een neuroloog als orale
pijnmedicatie (soms al binnen de eerste zes tot acht weken) onvoldoende
pijnverlichting geeft. Over het algemeen verwijst de neuroloog, richtlijn
conform niet de huisarts, deze patiënten door naar een pijnspecialist voor
TFESI. Over het algemeen krijgen deze patiënten een TFESI aangeboden als
onderdeel van een conservatieve behandeling. Meestal verwijst de neuroloog,
conform de richtlijn niet de huisarts, deze patiënten naar een pijnspecialist
voor TFESI. Binnen Noordwest Ziekenhuisgroep wordt geschat dat neurologen de
meerderheid van deze patiënten met pijn ondanks medicatie doorverwijzen naar de
pijnspecialist voor een TFESI.

Voordat een patiënt wordt doorverwezen naar een pijnspecialist, wordt vaak
diagnostische Magnetic Resonance Imaging (MRI) aangevraagd door de neuroloog.
Volgens de huidige richtlijn is beeldvorming voor aLRS echter alleen
geïndiceerd als een chirurgische ingreep wordt overwogen of de symptomen kunnen
worden verklaard door een andere ernstige aandoening. Er is consensus met de
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), de Nederlandse Vereniging voor
Neurochirurgie (NVVN) en de Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV) dat
diagnostische beeldvorming alleen wordt uitgevoerd bij verdenking van een
ernstige aandoening die de radiculaire pijn veroorzaakt, of bij operatieve
ingrepen zoals ook beschreven in 'Wijze keuzes lage rughernia' van de Orde van
Medisch Specialisten, ZonMw en Nederlandse Patiëntenfederatie (NPCF).

Voorafgaand aan een TFESI hebben patiënten altijd een intake op de pijnkliniek
om de diagnose aLRS te bevestigen en de te behandelen zenuwwortel te bepalen.
Diagnostische beeldvorming is niet vereist voor TFESI. Overleg met een
neuroloog en diagnostische beeldvorming zou dus overbodig kunnen zijn
voorafgaand aan een TFESI voor aLRS; dit suggereert dat er kosteneffectieve
veranderingen in de logistiek kunnen worden aangebracht. Bovendien zou deze
verandering in logistiek de respons op TFESI kunnen verbeteren, gezien de
negatieve correlatie tussen de duur van aLRS en de respons op TFESI. Tijdens
deze feasibility studie worden alleen patiënten opgenomen met aLRS en
ondraaglijke pijn ondanks orale pijnmedicatie die anders hoogstwaarschijnlijk
ook een TFESI zouden krijgen, maar zonder voorafgaand overleg met een neuroloog
en diagnostische beeldvorming.

Het doel van deze studie is om de pijnverbetering van patiënten met aLRS die
met TFESI worden behandeld te evalueren, na directe verwijzing van de huisarts
naar de pijnspecialist zonder diagnostische beeldvorming en voorafgaand overleg
met een neuroloog. De verbetering van de pijn wordt drie weken na de
behandeling beoordeeld met behulp van een 5-punts Likert-schaal.

Het doel van dit onderzoek is kijken of het studieprotocol hanteerbaar en
implementeerbaar is. Het is dus een feasibility studie; 20 deelnemers lijkt
voldoende om dit te beoordelen. Er zal blijken of huisartsen patiënten
daadwerkelijk rechtstreeks zullen verwijzen en vanuit de patiënt zal duidelijk
worden of deze positief staat tegenover TFESI zonder voorafgaand consult bij
een neuroloog of diagnostische beeldvorming. Tijdens een vervolg-RCT zal
gekeken worden naar de mate van overbehandeling, de betrouwbaarheid van
diagnostisering van de anesthesioloog-pijnspecialist en een kosten-effecten
analyse die TFESI zonder diagnostische beeldvorming of voorafgaand consult bij
een neuroloog met zich mee zal brengen. Deze studie duurt een jaar.

Het behandelen van acuut LRS met een TFESI na directe verwijzing van de huisarts naar de anesthesioloog-pijnspecialist zonder voorafgaand consult bij een neuroloog of diagnostische beeldvorming. De pijnarts doet een intake om de diagnose LRS te bevestigen en om te bepalen welke zenuwwortel behandeld moet worden.

Patiënten zullen tijdens deze studie geen extra risico's lopen. De betrokken
risico's zijn vergelijkbaar met de risico's van TFESI na verwijzing naar een
neuroloog en diagnostische beeldvorming. Het enige nadeel van deze studie is
dat er theoretisch een kans bestaat dat een patiënt wordt behandeld met een
TFESI die hij/zij niet zou hebben gekregen buiten de setting van dit onderzoek.
Echter, alleen patiënten met onhoudbare pijn ondanks medicatie worden in deze
studie opgenomen. In principe komen deze patiënten allemaal in aanmerking voor
een TFESI. Door de aangepaste logistiek in het studieprotocol komt de patiënt
eerder bij de anesthesioloog-pijnspecialist. Het is echter mogelijk dat de
klachten zouden zijn verdwenen in de periode tussen consult bij de neuroloog en
eventuele diagnostiek. Anderzijds zorgt deze logistiek er wel voor dat
patiënten waarschijnlijk minder lang met pijn lopen. Momenteel worden patiënten
echter soms ook al direct doorverwezen naar de anesthesioloog-pijnspecialist,
zonder voorafgaand overleg met een neuroloog. Neurologen vragen niet altijd
MRI-scans aan voor patiënten voorafgaand aan verwijzing naar de
anesthesioloog-pijnspecialist. Dit betekent dat er momenteel al TFESI's worden
uitgevoerd zonder voorafgaande diagnostische beeldvorming.

Patiënten krijgen een intake-afspraak en een afspraak voor een TFESI (invasieve
behandeling). Patiënten wordt gevraagd een vragenlijst in te vullen, vóór
(baseline) en drie weken na de behandeling. Patiënten zullen naar verwachting
veel eerder worden behandeld dan met de gebruikelijke zorg, wat kan leiden tot
een kortere duur van onvoldoende pijnstilling.

Indien geslaagd, zullen patiënten die met een TFESI zijn behandeld
pijnverlichting ervaren. Dit kan leiden tot vermindering van pijnmedicatie,
waaronder opiaten. Bovendien zullen patiënten die pijnverlichting ervaren
waarschijnlijk eerder kunnen terugkeren naar het werk, waardoor het
ziekteverzuim wordt verminderd. De verandering in de logistiek tijdens deze
studie zal worden geïmplementeerd, zou de respons op een TFESI kunnen
verbeteren, aangezien er een negatieve correlatie is tussen de duur van aLRS en
de responsiviteit op een TFESI.

De verandering in logistiek die tijdens dit onderzoek wordt geïmplementeerd,
kan er mogelijk toe leiden dat een kleine groep patiënten een TFESI krijgt die
ze buiten de studie niet zouden hebben gekregen, wat kan leiden tot
overbehandeling. Pijnvermindering door natuurlijk beloop tijdens
verwijsingsinterval is echter altijd mogelijk. Er is ook een onethisch aspect
van langdurige ondraaglijke pijn. Tijdens dit onderzoek bestaat zelfs de kans
dat patiënten die anders direct zouden worden doorverwezen naar een
neurochirurg, eerder adequaat worden behandeld.