Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd, tweearmig, multicenter, fase 3-studie met parallelle groepen om de werkzaamheid en veiligheid van recombinant humaan alkalinefosfatase te onderzoeken voor de behandeling van patiënten met sepsis-geassocieerd acute nierschade

SEPSIS EN ACUTE NIERSCHADE
Sepsis is een pathofysiologische, ontregelde gastheerreactie op een infectie
die orgaandisfunctie veroorzaakt. Volgens schattingen krijgen jaarlijks
ongeveer 19 miljoen mensen sepsis. Met de toegenomen bewustwording dankzij de
Surviving Sepsis Campaign en nieuwe criteria voor het vaststellen van sepsis
(Sepsis-3) is de nadruk komen te liggen op tijdige herkenning van sepsis, vroeg
ingrijpen en betere kritieke zorg, met als resultaat een betere rapportering en
inschatting van de incidentie van sepsis. Door de significante toename van
infecties met multiresistente pathogenen tijdens de afgelopen jaren blijft de
mortaliteit op de IC-afdelingen als gevolg van sepsis en septische shock hoog;
het sterftecijfer ligt tussen 35% en 40%. Dientengevolge is sepsis de
belangrijkste oorzaak van overlijden op chirurgische IC-afdelingen en de op
twee na belangrijkste oorzaak op niet-chirurgische IC-afdelingen.

Sepsis is de voornaamste oorzaak van acute nierschade (acute kidney injury,
AKI), een ernstige medische aandoening met een ziekenhuismortaliteit van circa
40%. Patiënten die sepsis-geassocieerde acute nierschade (sepsis-associated
acute kidney injury, SA-AKI) overleven, hebben een risico op het ontwikkelen
van chronische nierziekte (chronic kidney disease, CKD), wat leidt tot een
grote last voor zowel de patiënt als de maatschappij. Acute nierschade is een
multifactoriële aandoening waarbij inflammatoire, directe nefrotoxische en
ischemische aanvallen in combinatie met andere reacties op pathogenen snel
leiden tot nierfunctiestoornis of nierfalen.

Bij sepsis wordt de aanvankelijke gastheerreactie op een infectie, meestal
veroorzaakt door bacteriën, versterkt en ontregeld, waardoor het lichaam in een
systemische inflammatoire toestand raakt. Momenteel bestaan er geen
farmacologische interventies die zijn goedgekeurd voor de behandeling van
sepsis-geassocieerde acute nierschade en is nierfunctievervangende therapie de
enige ondersteunende behandelingsoptie die voor deze patiënten beschikbaar is.


ALKALISHCE FOSFATASE
Alkalische fosfatase (alkaline phosphatase, AP) is een endogeen
homodimeer-enzym dat aanwezig is in vele cellen en organen (bijvoorbeeld
darmen, placenta, lever, bot, nieren en granulocyten). Het enzym heeft een
ontgiftend effect door defosforylering van endotoxinen en andere
pro-inflammatoire stoffen, waaronder extracellulair adenosinetrifosfaat
(adenosine triphosphate, ATP) door hydrolyse. Lokale AP-waarden geven een beeld
van de gastheerafweer tegen endotoxine in de nieren. Bij ischemie zijn de
AP-waarden aanzienlijk verlaagd, in combinatie met de ontwikkeling van acute
nierschade. Afgezien van lokale effecten in de nieren kan AP ook de aangeboren
immuunrespons verzwakken, doordat defosforylering van endotoxine de biologische
activiteit ervan teniet doet en de gedefosforyleerde lipopolysacharide (LPS)
zich gedraagt als een toll-like receptor 4 (TLR4)-antagonist. In diermodellen
van sepsis vermindert toediening van AP de ontstekingsrespons en verlaagt het
de mortaliteit. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat alkalische fosfatase een
belangrijke rol speelt bij gastheerafweer en aangeboren immuniteit, vooral
tegen ontstekingsreacties veroorzaakt door het vrijkomen van LPS.

Lipopolysachariden (ook endotoxinen genoemd) komen voor in de celwand van
gramnegatieve bacteriën, die bij infectie met grampositieve verwekkers ook in
het bloed aanwezig kunnen zijn en vrijkomen wanneer deze bacteriën zich delen
of uiteenvallen. Het is een groep negatief geladen moleculen, waarvan het
lipide A-deel zich aan het TLR4-MD-2-complex bindt via twee voor dit doel
essentiële fosfaatgroepen. Een hexameer-complex bestaande uit twee kopieën van
het TLR4-MD-2-LPS-complex is van essentieel belang is voor het doorgeven van
signalen. De receptoren zijn aanwezig op het oppervlak van leukocyten
(macrofagen, witte bloedcellen) en endotheelcellen. Na activering scheiden deze
cellen een aantal ontstekingscytokinen af die een verwoestende en
levensbedreigende ontsporing van het menselijk aangeboren immuunsysteem kunnen
veroorzaken.

Aangenomen wordt dat het werkingsmechanisme van alkalische fofatase tweeledig
is:
• Ten eerste zorgt alkalische fosfatase voor binding en vervolgens
defosforylering van het pathogeen-geassocieerd moleculair patroon
(pathogen-associated molecular pattern, PAMP), LPS, zodat het de hoofdoorzaak
van de systemische ontstekingsrespons wegneemt en blokkeert. Het product van de
enzymreactie, gedefosforyleerde LPS, is niet-toxisch voor zoogdieren en
gedraagt zich als partiële antagonist op het LPS-receptorcomplex. In
tegenstelling tot andere potentiële behandelingen is van alkalische fosfatase
aangetoond dat het vooraan in de ontstekingsketen actief is. Mogelijk neemt het
hierdoor de hoofdoorzaak van systemische ontsteking weg en voorkomt het
progressie naar sepsis en septische shock. Ook vlakt alkalische fosfatase de
pieken af van de ontstekingsrespons die ontstaat doordat LPS in de systemische
circulatie terechtkomt.

• Ten tweede defosforyleert alkalische fosfatase het schadegeassocieerd
moleculair patroon (damage-associated molecular pattern, DAMPS), bijvoorbeeld
pro-inflammatoir extracellulair ATP via denosinedifosfaat (adenosine
diphosphate, ADP) en adenosinemonofosfaat (adenosine monophosphate, AMP) naar
anti-inflammatoire en weefselbeschermende adenosine. Daardoor vermindert
defosforylering door alkalische fosfatase de ontstekingsrespons en heeft het
een anti-inflammatoire werking.


RECOMBINANT HUMANE ALKALISCHE FOSFATASE (recAP)
Recombinant humane alkalische fosfatase (recAP) is een humane chimere
alkalische fosfatase met volledige lengte die is afgeleid door middel van
recombinant-technologie en wordt geproduceerd in de ovariumcellen van Chinese
dwerghamsters. RecAP wordt gecodeerd door een sequentie van humane alkalische
fosfatase in de darmen waarin de sequentie die het kroondomein codeert, is
vervangen door de corresponderende sequentie van humane alkalische fosfatase in
de placenta. Het glycosylfosfatidylinositol (GPI)-anker is verwijderd, wat
resulteert in een afscheidbare vorm. RecAP heeft een geschatte massa van circa
105 kDa op basis van de aminozuursequentie die is afgeleid uit de
desoxyribonucleïnezuur (deoxyribonucleic acid, DNA)-sequentie, en circa 130 kDa
als volledig geglycosyleerd molecuul.


PREKLINISCHE EN KLINISCHE ONDERZOEKEN MET RECOMBINANT HUMANE ALKALISCHE
FOSFATASE (recAP)
Preklinische onderzoeken met recAP in ischemie-reperfusie- of systemische
endotoxemiemodellen met knaagdieren en varkens hebben aangetoond dat een
enkelvoudige dosis recAP consequent ontstekingsmarkers inhibeerde en nierschade
en nierfunctiestoornis beperkte, als gemeten op grond van serumcreatinine
(SCR), stikstof in het bloed, creatinineklaring en histopathologisch onderzoek.
Ischemie-reperfusie-experimenten met een CD73-/-knockout-muis (niet in staat om
extracellulaire adenosine aan te maken) hebben aangetoond dat recAP een
beschermende werking had door de aanmaak van weefselbeschermende adenosine, die
aangrijpt op de A2A-adenosinereceptor.

Bij een klinisch fase 1-onderzoek met een enkelvoudige toenemende dosis (single
ascending dose, SAD) en meervoudige toenemende dosis (multiple ascending dose,
MAD) bij 51 gezonde vrijwilligers werden alle gemelde ongewenste voorvallen
(adverse events, AEs) geclassificeerd als licht of matig ernstig, en waren de
meeste ongewenste voorvallen gelijkmatig verspreid over de actieve groep en de
placebogroep. Het onderzoek gaf geen aanleiding tot zorgen over de veiligheid.
Een enkelvoudige i.v. infusie van recAP, variërend van 200 tot 2000 E/kg, en
dagelijkse i.v. infusies van recAP in doses van 500 en 1000 E/kg gedurende drie
opeenvolgende dagen werden goed verdragen door gezonde mannelijke en
vrouwelijke proefpersonen.

Onlangs is een fase 2a/2b *proof of concept*- en dosisbepalingsonderzoek
(STOP-AKI) met recAP bij 301 patiënten met SA-AKI afgerond. In deel 1 van
STOP-AKI kregen patiënten door randomisatie eenmaal daags gedurende drie
opeenvolgende dagen 0,4, 0,8, of 1,6 mg/kg recAP of een placebo toegewezen om
de optimale dosis te bepalen. Bij de tussentijdse analyse werd 1,6 mg/kg recAP
door de commissie voor gegevenscontrole (Data Monitoring Committee, DMC)
gekozen als de optimale dosis recAP voor deel 2. In deel 2 werd 1,6 mg/kg recAP
vergeleken met een placebo. Het primaire eindpunt, de gemiddelde dagelijkse
endogene creatinineklaring (endogenous creatinine clearance, ECC) op dag 1 t/m
7 (oppervlak onder de curve (area under the curve, AUC) 1-7 ECC), was niet
significant. recAP liet echter een significante relatieve afname van de
mortaliteit na 28 dagen zien van meer dan 40%. Ook bij de dosis van 0,8 mg/kg
werd een gunstig effect op de mortaliteit gezien. Over het geheel genomen liet
recAP een langetermijneffect op de nierfunctie zien door een significante
verbetering van de extracorporele circulatie (ECC) op dag 21 en dag 28 ten
opzichte van dag 1. De niet-fatale ernstige ongewenste voorvallen (serious
adverse events, SAEs) in de recAP- en de placebogroep waren vergelijkbaar, wat
erop wijst dat het middel goed wordt verdragen en veilig is.

In paragraaf 4.3 wordt nader ingegaan op de rechtvaardiging van de gekozen
dosis in dit fase 3-onderzoek. Een gedetailleerdere beschrijving van recAP en
resultaten van niet-klinische onderzoeken zijn te vinden in de
onderzoekersbrochure (Investigator Brochure, IB).

PRIMAIR
Aantonen van een effect van recombinant humaan alkalinefosfatase (recAP) op
mortaliteit (alle oorzaken) na 28 dagen.

SECUNDAIR
1. Onderzoeken van het effect van recAP op Major Adverse Kidney Events (MAKE)
op de lange termijn.

2. Onderzoeken van het effect van recAP op gebruik van orgaanondersteuning,
d.w.z. mechanische beademing (mechanical ventilation, MV), RRT, vasopressoren
of inotropen.

3. Onderzoeken van het effect van recAP op duur van verblijf (length of stay,
LOS) in intensive care unit (ICU).

4. Onderzoeken van het effect van recAP op mortaliteit (alle oorzaken) na 90
dagen.


Voor de volgende doelstellingen verwijs ik u graag naar het protocol, sectie 3
'Objectives and Endpoints' op pagina 35-37:
- Tertiair/verkennend
- Farmacokinetiek
- Veiligheid

Het betreft een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd,
tweearmig, fase 3-hoofdonderzoek met parallelle groepen en een sequentiële
opzet waarbij patiënten met SA-AKI in een verhouding van 1:1 willekeurig zullen
worden gerandomiseerd naar een placebo of naar 1,6 mg/kg recAP.

Randomisatie zal worden gestratificeerd op basis van:
• *Matige* CKD, gedefinieerd als een referentie-eGFR vóór AKI van >=25 en <45
ml/min/1,73 m2
>> Ja
>> Nee
• Baseline mSOFA-score, d.w.z. exclusief het GCS-deel.
>> mSOFA-score <=9
>> mSOFA-score >9
•Onderzoekscentrum


Analyse van gegevens over elke populatie zal apart worden uitgevoerd en
gepresenteerd. Er zullen formele analyses (incl. tussentijdse analyses),
hypothesetests en beschrijvende analyses worden uitgevoerd op gegevens over de
hoofdonderzoekspopulatie, terwijl er alleen beschrijvende statistiek zal worden
gepresenteerd voor de populatie met 'matige' CKD en de populatie met COVID-19.

Er zullen tijdens het onderzoek maximaal vier tussentijdse analyses
plaatsvinden en de inschrijving gaat door tijdens de tussentijdse analyse. De
tussentijdse analyses zullen plaatsvinden na ongeveer 400, 700, 850 en 1.000
evalueerbare patiënten (d.w.z. behandelde patiënten in de
hoofdonderzoekspopulatie die dag 28 hebben bereikt). Bij de eerste tussentijdse
analyse kan het onderzoek worden stopgezet vanwege futiliteit. Bij
daaropvolgende tussentijdse analyses kan het onderzoek worden stopgezet vanwege
futiliteit of vanwege succes (d.w.z. vroegtijdig aangetoonde superioriteit van
recAP ten opzichte van placebo m.b.t. mortaliteit (alle oorzaken) na 28 dagen).

Een onafhankelijke commissie voor gegevenscontrole (Data Monitoring Committee,
DMC) zal de veiligheidsgegevens gedurende het onderzoek regelmatig evalueren en
zal de opdrachtgever en de stuurgroep van het onderzoek (Trial Steering
Committee) op de hoogte brengen in geval van veiligheidsproblemen die leiden
tot een aanbeveling om het onderzoek te stoppen of te wijzigen. Als onderdeel
van de veiligheidsgegevensbeoordelingen zullen apart samenvattingen van
gegevens over patiënten in de populatie met *matige* CKD en in de populatie met
COVID-19 worden gemaakt en gepresenteerd.

De DMC zal de tussentijdse analyserapporten beoordelen en de opdrachtgever en
de Trial Steering Committee op de hoogte brengen indien een futiliteits- of
succesdrempel wordt bereikt. De DMC zal een overeengekomen handvest volgen en
zal de opdrachtgever en de Trial Steering Committee schriftelijk op de hoogte
brengen van haar aanbeveling over voortzetting of stopzetting van het onderzoek
op basis van veiligheidsgegevens en de tussentijdse analyserapporten. Meer
details over de veiligheidsgegevensbeoordelingen en de tussentijdse analyses
zullen worden verstrekt in het handvest van de DMC en het statistische
analyseplan (SAP) van de DMC, die beide vóór de eerste
veiligheidsgegevensbeoordeling zullen worden afgerond.

recAP zal toegediend worden op Dag 1, Dag 2 en Dag 3 via intraveneuze infusie.

Mogelijke voordelen van deelname aan dit klinische onderzoek zijn:
- Bij deelname aan dit klinische onderzoek, kan het gezondheidsprobleem minder
erg worden, of niet. Er wordt gehoopt dat recAP de tekenen en symptomen van het
gezondheidsprobleem vermindert, maar dit voordeel kan niet worden gegarandeerd.
In dit klinisch onderzoek kan de studiedeelnemer ook een placebo krijgen. Dit
betekent dat de studiedeelnemer niet het werkzame middel krijgt tijdens het
klinisch onderzoek.
- Deelname aan dit klinische onderzoek zal artsen helpen om meer te weten te
komen over recAP. Dit kan anderen met hetzelfde gezondheidsprobleem in de
toekomst helpen.


Nadelen van meedoen aan het onderzoek kunnen zijn:
- mogelijke bijwerkingen van het onderzoeksmiddel;
- mogelijke ongemakken van de metingen in het onderzoek;
- mogelijk confronterende vragenlijsten.


Deelname aan het onderzoek betekent ook:
- dat de studiedeelnemer extra tijd kwijt is;
- (extra) testen;
- dat de studiedeelnemer afspraken heeft waaraan hij/zij zich moet houden;

Andere behandelingen
De enige mogelijke andere behandeling voor SA-AKI is ondersteunende zorg zoals
dialyse. Of de studiedeelnemer nu wel of niet besluit om aan dit klinische
onderzoek mee te doen, hij/zij krijgt altijd alle gebruikelijke medische zorg,
alsook ondersteunende zorg, als dit klinisch is aangewezen. Dit is ook het
geval als er voortijdig wordt gestopt met het onderzoeksmiddel. De
onderzoeksarts kan de risico's en voordelen van ondersteunende zorg met u
bespreken.