Studie naar de veiligheid en werkzaamheid van de REVA FANTOM sirolimus eluerende biologisch afbreekbare coronaire scaffold

Kransslagaders die bloed aan de hartspier leveren, zijn bijzonder gevoelig voor
de vorming van plaque. Door plaque-afzettingen kan de bloedstroom geremd worden
of geblokkeerd raken. Het proces van adervernauwing wordt atherosclerose of
coronaire hartziekte genoemd. Als de kransslagaders te nauw worden, kan het
hartspierweefsel een tekort aan zuurstof of voedingsstoffen opbouwen, vooral
tijdens inspanning als het myocardiaal zuurstofverbruik toeneemt. Hierdoor kan
pijn (angina) ontstaan. Wanneer de vernauwing van de bloedvaten ernstiger
wordt, kan dit leiden tot afsterven van myocardiale spiercellen stroomafwaarts
van de occlusie als gevolg van zuurstofgebrek. De plotselinge dood van deze
myocardiale cellen kan leiden tot een levensbedreigende hartaanval
(myocardinfarct).

Kransslagaderaandoeningen zijn verantwoordelijk voor de grootste mortaliteit
van alle hartaandoeningen. Gezien de ernstige morbiditeit en mortaliteit
waarmee kransslagaderaandoeningen gepaard gaan, is elke inspanning om deze
patiënten een productief, pijnvrij bestaan te geven, ontegenzeglijk de moeite
waard en waardevol voor het individu en de maatschappij.

Coronaire ballonangioplastiek is een minimaal invasieve methode om geblokkeerde
kransslagaders te openen. De meer formele naam van deze procedure is
*PTCA* (percutane transluminale coronaire angioplastiek). Ondanks het feit dat
angioplastiek aanvankelijk succesvol is bij het herstellen van de bloedstroom,
treedt er in ongeveer 40% van de gevallen binnen zes maanden een restenose of
hervernauwing van het behandelde bloedvat op.

Om dit probleem aan te pakken is er een hulpmiddel in de vorm van een coronaire
stent ontwikkeld waarmee de klinische resultaten na een PTCA verbeterd konden
worden. De toepassing van stents in het begin van de jaren negentig was een
enorme doorbraak in de behandeling van restenose. Een stent is een flexibel
metalen buisje van gaas, dat meestal van een rvs-legering wordt gemaakt.
Coronaire stents worden meestal op een ballon geplaatst en tijdens de
implantatie tot de gewenste diameter uitgevouwen. Dankzij de implantatie van
stents bleek het aantal gevallen van restenose met ongeveer 20% tot 30% te
dalen.

Momenteel wordt er in bijna 90% van alle interventionele procedures wereldwijd
een stent geplaatst.

De volgende grote stap in de ontwikkeling kwam in de vorm van een apparaat voor
medicijnafgifte, beter bekend als de drug eluting stents (DES). Deze metalen
stents hebben meestal een combinatie van een dunne polymeerlaag en een
geneesmiddel dat na het plaatsen van de stent de weefselgroei tijdens de
wondgenezing afremt. De laatste klinische onderzoeken naar DES lieten een
restenoseratio van minder dan 10% zien.

Ondanks deze aanzienlijke vooruitgang heeft het gebruik van drug eluting stents
op metaalbasis die permanent in de wand van de kransslagader blijven zitten
toch nog een aantal mogelijke nadelen. Deze nadelen bestaan onder andere uit:

* neiging tot late stenttrombose
* verhindering van de latere adaptieve of expansieve remodellering van de
bloedvaten
* belemmering van normale vaatbeweging en buigzaamheid
* bemoeilijking en soms zelfs verhindering van operatieve revascularisatie
* verstoring van de beeldvorming bij een meerlagig CT

Omdat algemene kransslagaderoperaties steeds meer bij de behandeling van
diffusere aandoeningen worden toegepast, worden er steeds vaker meerdere stents
in één bloedvat gebruikt. Het gebruik van meerdere stents in een bloedvat leidt
vaak tot een bloedvat dat als het ware geplaveid is met stents. Wanneer vaten
geplaveid zijn met stents kan dit leiden tot problemen voor eventuele
toekomstige bypassoperaties en kunnen deze operaties in sommige gevallen zelfs
onmogelijk zijn.

Om de resultaten in de interventiecardiologie steeds verder te verbeteren
proberen onderzoekers nieuwe methoden te vinden die de bovenstaande nadelen
oplossen terwijl de voordelen van de huidige metalen stents en DES behouden
blijven. Een van deze pogingen bestaat uit het stenten van kransslagaders met
volledig biologisch afbreekbare scaffolds die na het dotteren als *tijdelijke*
stents het bloedvat ondersteunen tijdens de eerste kritieke maanden van
genezing en remodellering. Een dergelijke aanpak biedt de voordelen van metalen
stents, namelijk het voorkomen dat de aderen direct terugveren of plotseling
afgesloten raken, maar voorkomt de late negatieve gevolgen van pathologische
remodellering van het bloedvat met een mogelijke late restenose tot gevolg,
aangezien de biologisch afbreekbare stent niet permanent blijft zitten. Als de
biologisch afbreekbare stent daarnaast ook nog geneesmiddelen zou kunnen
afgeven, zou deze het voordeel van de traditionele metalen DES kunnen bieden
door de neointimale hyperplasie af te remmen.
Eerdere pogingen hebben aangetoond dat:

* Het gebruik van oplosbare scaffolds van polymeer haalbaar is, deze zijn met
succes bij menselijke patiënten geplaatst.
* In de meeste gevallen werd de scaffold uitgevouwen met een commercieel
niet-rendabele, verwarmde ballonkatheter om de polymeer scaffold uit te vouwen
zonder het biologisch afbreekbare materiaal te belasten.
* Kant-en-klare polymeren zouden wel eens niet voldoende kunnen zijn om aan de
ontwerpeisen van een coronaire scaffold te voldoen. Voor optimale coronaire
scaffolds op polymeerbasis zijn misschien wel een scaffoldsysteem en polymeren
nodig die speciaal ontwikkeld zijn voor vasculaire stenttoepassingen.
* Nieuwe oplossingen moeten ook het gebrek aan zichtbaarheid bij röntgen met de
oudere materialen aanpakken, iets wat een klinisch standaardvoorschrift is voor
een accurate stentplaatsing.

Van het begin af aan heeft REVA Medical voor een unieke aanpak gekozen door
zowel een nieuw materiaal als een nieuw ontwerp te integreren bij de
ontwikkeling van de REVA sirolimus eluerende biologisch afbreekbare coronaire
scaffold die wel de voordelen van de metalen stent biedt maar niet permanent
blijft zitten. De gewenste resultaten waren onder andere een goede stevigheid,
zowel op het moment van de plaatsing als tijdens de initiële periode van drie
maanden van bloedvatremodellering, betere scaffoldexpansie dan de traditionele
(en verwachte) expansiebreedte van metalen stents en zichtbaarheid van het
apparaat op röntgenfoto's.

Moderne polymeren hebben als groot nadeel dat ze doordringbaar zijn voor
röntgenstralen. Het feit dat dit polymeer beter zichtbaar is voor röntgen was
een belangrijke stap voorwaarts in de ontwikkeling. Door jodium in de
polymeerketen op te nemen kan de stent zichtbaar gemaakt worden tijdens de
angriografische technieken die op dit moment door artsen worden gebruikt.

De REVA Scaffold is ontworpen met twee unieke expansiesystemen. Het eerste
systeem bestaat uit een schuif- en vergrendelmechanisme voor expansie. In
tegenstelling tot traditionele vervormbare metalen stentsystemen kan het
schuif- en vergrendelsysteem worden uitgevouwen door het open te schuiven en de
scaffold op zijn plaats te vergrendelen. Met dit nieuwe scaffoldsysteem is het
niet meer nodig het apparaat tijdens het uitvouwen erg te vervormen. Onlangs is
er ook nog een REVA Scaffold ontwikkeld met een meer traditionele vervormbare
expansieconfiguratie.

In de FANTOM II-studie wordt een scaffold met een traditionele
stentexpansiemethode van de REVA FANTOM Scaffold in een gelijksoortige
klinische opzet onderzocht.

Studie naar de veiligheid van een nieuw scaffoldplatform in natieve
kransslagaders met een vervormbare expansietechnologie en een scaffold van
verstevigd materiaal van een polycarbonaat copolymeer van tyrosine analogen.
Dit wordt bereikt door de implantatie en evaluatie van de REVA FANTOM sirolimus
eluerende biologisch afbreekbare coronaire scaffold van Poly (I2DAT-co-LA).

Prospectieve multicentrische studie naar de veiligheid en werkzaamheid

Implantatie van de REVA FANTOM sirolimus eluerende biologisch afbreekbare coronaire scaffold

Risico's: mogelijke bijwerkingen van de studie procedure (zie ook vraag E9).

Last: de geplande bezoeken aan de studie arts (zie ook vragen E3 en E3a).