Coronaire kalkscore als eerstelijnstest voor het opsporen en uitsluiten van coronaire hartziekte bij huisartspatiënten met stabiele pijn op de borst

In de Nederlandse gezondheidszorg is de huisarts meestal de eerste arts die een
patiënt raadpleegt met niet-acute pijn op de borst klachten. Voor de huisarts
is het moeilijk om vroegtijdig de diagnose slagaderziekte van de kransslagaders
vast te stellen. In recent bijgewerkte richtlijnen van het Nederlands
Huisartsen Genootschap (NHG) wordt de huisarts aanbevolen alle patiënten met
verdenking op slagaderziekte door te verwijzen naar de cardioloog. De meeste
van deze patiënten hebben echter geen klinisch relevante slagaderziekte. Er is
behoefte om diagnostisch onderzoek en doorverwijzing van patiënten met pijn op
de borst naar de cardioloog te optimaliseren.
Uit onderzoek in de tweede lijn bleek de kalkscore, gebaseerd op een lage dosis
computer tomografie (CT) scan, een hoge accuratesse te hebben voor de diagnose
en uitsluiting van slagaderziekte. De CT kalkscore en directe verwijzing naar
de cardioloog kunnen thans gezien worden als competitieve strategieën, waarbij
er tussen medische experts/onderzoekers nog geen echelon overschrijdende visie
bestaat over welke de beste diagnostische strategie is als eerstelijns beleid.
De CT-kalkscore heeft het extra potentiële voordeel dat het vroege stadia van
slagaderziekte kan detecteren. Op dit moment heeft de huisarts geen toegang tot
geavanceerde diagnostiek zoals CT.

CONCRETE heeft tot doel: (1) te evalueren of directe toegang van de huisarts
tot de CT kalkscore leidt tot eerdere diagnose en behandeling van
slagaderziekte, (2) geslachts-specifieke diagnostische stratificatie op basis
van de kalkscore optimaliseren, (3) bepalen welke (combinatie van) symptomen en
risicofactoren kunnen helpen bij web-gebaseerde zelfevaluatie van
slagaderziekte, en (4) onderzoeksresultaten vertalen om een verandering in het
Nederlandse zorgbeleid te initiëren door gegevens over de kosteneffectiviteit
te verstrekken.

CONCRETE is een implementatieonderzoek van de kalkscore in
huisartsenpraktijken. De onderzoeksopzet is een pragmatische gerandomiseerde
cluster trial waarin directe toegang tot CT-kalkscore wordt vergeleken met het
standaard beleid bij huisartspatiënten met pijn op de borst. Randomisatie vindt
plaats op huisartspraktijk niveau.

Implementatie van directe toegang tot CT-calciumscores voor patiënten met pijn op de borst in huisartsenpraktijken. Patiënten in beide clusters zullen om toestemming worden gevraagd voor het invullen van vragenlijsten over klachten, en kwaliteit van leven en voor de onderzoekers om gegevens te verzamelen over het opwerken en de follow-up.

In dit implementatieonderzoek wordt in de helft van de huisartspraktijken de
kalkscore test geïmplementeerd en in de andere helft wordt het standaard beleid
toegepast. Er zijn geen ongewenste effecten verwacht vanwege de implementatie
van de kalkscore test in de huisartsenomgeving. Het risico van de diagnostische
test, in termen van fout-positieven en fout-negatieven, evenals
test-gerelateerde risico's, zijn naar verwachting niet hoger voor de kalkscore
test dan het routine beleid. In meerdere studies in Nederlandse cardiologie
poliklinieken is gevonden dat de kalkscore een hoge accuratesse heeft om
coronairlijden te detecteren of uit te sluiten. Het is onduidelijk of dezelfde
sensitiviteit en specificiteit voor CT kalkscore gelden in de huisartspraktijk
(alhoewel veel patiënten in de tweedelijns studies atypische pijn op de borst
of aspecifieke thoracale klachten hadden). De indeling en het beleidsadvies in
het CONCRETE-onderzoek voor de kalkscore is gebaseerd op overleg tussen
cardiologen, huisartsen en radiologen, op recente literatuur uit belangrijke
Nederlandse studies (Dedic, IJC 2013; Lubbers, Circ imaging 2017;
Rijlaarsdam-Hermsen, Neth Heart J 2019; Lo-Kioeng-Shioe, Int J Cardiol 2019)
alsmede op de ervaring van artsen die de kalkscore al jaren toepassen in de
praktijk. Op basis hiervan kan de stratificatie op basis van de CT-kalkscore
als veilig worden beschouwd. De keuze in de NHG-Standaard om altijd te
verwijzen is mede ingegeven door het feit dat aanvullende tests als de
CT-kalkscore in de eerste lijn nu nog niet beschikbaar zijn. Juist het effect
van beschikbaarheid van een dergelijke test in de eerste lijn zullen we in
CONCRETE onderzoeken. Het is op dit moment geen uitgemaakte zaak welk beleid
een betere diagnostische en prognostische strategie is in geval van deze
atypische klachten. Directe doorverwijzing naar de cardioloog en CT kalkscore
kunnen thans gezien worden als competitieve strategieen, waarbij er tussen
medische experts/onderzoekers nog geen echelon overschrijdende visie bestaat
over welke de beste diagnostische strategie voor coronarialijden bij huisarts
patiënten. In tegenstelling tot ischemietesten zijn met CT kalkscore ook vroege
stadia van slagaderziekte te detecteren. Mogelijk dat diagnostiek en
behandeling van vroege slagaderziekte in de toekomst een hartaanval of
hartstilstand kan voorkómen. Het is echter nog niet bekend of vroege
behandeling van vroege slagaderziekte (o.b.v. de kalkscore), op termijn leidt
tot betere uitkomsten. De stralingsdosis van de CT-kalkscore scan is zeer laag,
minder dan 1 mSv (minder dan 30% van de jaarlijkse achtergrondstraling).
Patiënten kunnen juist voordeel hebben van de opsporing van vroege stadia van
coronairlijden o.b.v. de kalkscore, met aansluitend vroege behandeling. De
belasting voor patiënten is minimaal en bestaat uit de bereidheid om gegevens
van huisarts en ziekenhuis te delen en vragenlijsten in te vullen.