De patiënt in het middelpunt van de zorg: gepersonaliseerde behandeling voor psychische klachten en vermoeidheid bij patiënten na kanker

Angst voor terugkeer van kanker, depressieve klachten en vermoeidheid zijn de
drie meest voorkomende klachten waarvoor psychologische behandeling geïndiceerd
is. Niet alleen komen deze klachten vaak samen voor, ook kunnen deze elkaar
versterken. In principe zijn deze klachten goed behandelbaar met behulp van
psychologische interventies. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat
cognitieve gedragstherapie leidt tot een afname van symptomen (angst voor
terugkeer van kanker, depressie, vermoeidheid). Er bestaat echter een kloof
tussen onderzoek en de klinische praktijk. In de klinische praktijk proberen
therapeuten zoveel mogelijk zorg op maat te leveren, maar dit wordt niet
systematisch gedaan. De effectieve interventies die vanuit onderzoek naar voren
komen, zijn gebaseerd op groepsgemiddelden en niet toegespitst op individuele
patiëntkenmerken en zorgbehoeften. Deze interventies richten zich op *de
gemiddelde patiënt*, welke nooit in de spreekkamer zit, omdat hij/zij niet
bestaat. De interventies zoals die in een gerandomiseerde, gecontroleerde
studie (randomized controlled trial, RCT) volgens protocol worden toegepast
zijn niet vergelijkbaar met de toepassing in de dagelijkse praktijk. Daarnaast
hebben interventies in onderzoek vaak te lijden van een recruteringsprobleem,
hoge drop out-aantallen, en kleine tot matige effectgroottes.

Bovengenoemde problemen worden waarschijnlijk, in ieder geval deels, verklaard
door een gebrek aan zorg op maat. Evidence-based behandelingen waarin zorg op
maat geboden wordt, lijken dus de oplossing. Er klinkt dan ook een steeds
luidere roep om het personaliseren van psychologische zorg, maar er is nog geen
onderzoek gedaan waarin systematisch gepersonaliseerde behandeling vergeleken
is met niet-gepersonaliseerde, geprotocolleerde behandeling. Omdat één enkele
maatregel onvoldoende zal zijn om daadwerkelijk tot gepersonaliseerde zorg te
komen en aan te tonen dat deze effectiever is dan standaard behandeling, is een
pakket aan maatregelen nodig, waarmee we systematisch psychologische
behandeling personaliseren.

In deze studie wordt psychologische behandeling systematisch gepersonaliseerd,
gericht op individuele patiëntkenmerken en -voorkeuren. Personalisering vindt
daarom plaats op vier niveaus:
1. Patiëntvoorkeuren en behoeften met betrekking tot behandelindicatie:
momenteel selecteren de meeste studies patiënten op basis van hun
symptoomniveau. De behoefte aan psychologische zorg moet echter ook in
beschouwing genomen worden, en de behandeling die ingezet wordt zou bepaald
moeten worden door de klacht die voor de patiënt het meest belastend is en een
beperking vormt voor het dagelijks leven, en het
doel dat de patiënt met de behandeling wil bereiken.
2. Patiëntvoorkeuren met betrekking tot de behandelvorm: de vorm van de
behandeling (online behandeling, face-to-face gesprekstherapie, of blended
therapie (combinatie tussen online en face-to-face therapie)) wordt momenteel
voornamelijk bepaald door beschikbaarheid. In studies wordt meestal slechts één
behandelvorm onderzocht. Gepersonaliseerde behandeling betekent dat de patiënt
zelf mag kiezen of hij/zij online, blended, of face-to-face therapie wil
ontvangen.
3. Focus van de behandeling: in huidige evidence-based geprotocolleerde
behandelingen krijgt iedere patiënt dezelfde behandeling, gericht op het
verminderen van specifieke klachtenniveaus. In de gepersonaliseerde behandeling
zullen we patiënten vragen om gedurende twee weken enkele keren per dag een
aantal korte vragen te beantwoorden over hun symptomen en activiteiten, via de
mobiele telefoon. Dit noemen we EMA-metingen. Hiermee zullen we per patiënt de
factoren identificeren die de belangrijkste klacht in stand houden. De
behandeling zal vervolgens worden toegespitst op die specifieke factoren die
voor deze specifieke patiënt van belang zijn.
4. Behandelduur: het gebruik van EMA-metingen tijdens de behandeling zal de
mogelijkheid bieden om de behandelrespons te evalueren en vervolgens de
behandelduur individueel te bepalen. In plaats van een standaard behandelduur
(bijvoorbeeld zes maanden) kan dit dus voor sommige patiënten korter zijn, en
voor sommige mensen langer.

We verwachten dat dit pakket aan maatregelen psychologische behandeling
effectiever, efficiënter en minder belastend zal maken, met lagere
uitvalspercentages.

Het primaire doel van de studie is het toetsen van de effectiviteit van
gepersonaliseerde psychologische zorg op het functioneren van mensen na kanker,
met ernstige en aanhoudende depressieve en/of angstklachten en/of
kankergerelateerde vermoeidheid, en deze te vergelijken met standaard,
niet-gepersonaliseerde psychologische behandeling. De hypothese is dat
gepersonaliseerde psychologische behandeling effectiever is in het verbeteren
van het functioneren van patiënten vergeleken met standaard,
niet-gepersonaliseerde psychologische behandeling.

Secundaire doelen zijn als volgt:
a. Het bepalen van de effectiviteit van gepersonaliseerde psychologische
behandeling op het symptoomniveau (angst voor terugkeer van kanker, depressie,
vermoeidheid), kwaliteit van leven en verwerving van doelen. De hypothese is
dat gepersonaliseerde psychologische behandeling effectiever is in het
verminderen van symptomen en het verbeteren van kwaliteit van leven, vergeleken
met standaard, niet-gepersonaliseerde psychologische behandeling.
Doelenverwerving is een individuele uitkomstmaat die passend is voor problemen
die een individuele benadering vragen. Verwacht wordt dat gepersonaliseerde
psychologische behandeling effectiever zal zijn in het verbeteren van
doelenverwerving vergeleken met standaard, niet-gepersonaliseerde
psychologische behandeling;
b. Bepalen of de verwachte positieve effecten van gepersonaliseerde
psychologische behandeling op het functioneren van patiënten aanhouden op 12
maanden na de start van de behandeling;
c. Het bepalen van de efficiëntie van de behandeling door de behandelduur en
therapeutentijd te evalueren in de gepersonaliseerde psychologische behandelig
versus de standaard, niet-gepersonaliseerde psychologische behandeling;
d. Het evalueren van drop-out percentages in de groep die gepersonaliseerde
psychologische behandeling ontvangt, vergeleken met de groep die standaard,
niet-gepersonaliseerde psychologische behandeling ontvangt.

De studie is opgezet als een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie
met twee behandelarmen: (a) gepersonaliseerde psychologische behandeling,
versus (b) standaard, niet-gepersonaliseerde behandeling. Deelnemende patiënten
en therapeuten zullen via randomisatie worden toegewezen aan één van de twee
behandelarmen. Het functioneren van patiënten (primaire uitkomstmaat) en
secundaire uitkomstmaten worden gemeten op baseline (T0), zes maanden na intake
(T1) en twaalf maanden na intake (T2).

Gepersonaliseerde behandeling: Psychologische behandeling zal systematisch gepersonaliseerd worden op vier niveaus: behandelindicatie, behandelvorm, focus en inhoud van de behandeling, en behandelduur (zie voor een toelichting 'Achtergrond van het onderzoek'). Gepersonaliseerde psychologische behandeling bestaat uit de volgende stappen: 1. Patiënt wordt verwezen voor deelname aan deze studie via hun behandelend arts of via zelfverwijzing; 2. Screening en baseline vragenlijsten worden afgenomen. 2. Intakegesprek (verificatie van de zorgbehoefte van patiënten voor psychologische zorg; identificatie van het meest belastende symptoom). Eventueel aanvullende vragenlijsten worden ingevuld, indien deze vragenlijsten onderdeel zijn van het standaard behandelprotocol; 3. EMA meting gedurende 14 opeenvolgende dagen. Auto-VAR analyses om per patiënt de individuele instandhoudende factoren te bepalen waarop de behandeling moet worden ingezet; 4. Resultaten worden aan de patiënt teruggekoppeld en voorkeur voor behandelvorm wordt bepaald (face-to-face, blended of online); 5. Start van behandeling gericht op instandhoudende factoren; 6. Evaluatie van behandelrespons met EMA meting, gefocust op instandhoudende factoren, symptomen en individuele behandeldoelen. Gebaseerd op de resultaten (behandeling heeft effect op instandhoudende factoren; symptoomlevel is lager dan gedefinieerde cutoff; patiënt heeft zijn/haar persoonlijke behandeldoelen bereikt): overleg met patiënt of doorgaan met behandeling of stoppen met behandeling wenselijk is. 7. In geval van meerdere symptomen: na het eindigen van de behandeling voor het eerste symptoom, evaluatie of de patiënt verdere behandeling nodig heeft voor de andere symptomen. 8. Duur van de behandeling zal variabel zijn, maar heeft een maximum van acht maanden. Een concept behandelprotocol zal ontwikkeld worden, waarbij gebruik gemaakt wordt van bestaande, evidence-based diagnosespecifieke behandelprotocollen gericht op het behandelen van angst voor terugkeer van kanker, depressie en/of vermoeidheid bij patiënten met somatische aandoening, bij voorkeur patiënten met kanker. Dit zijn de cognitieve gedragstherapie-protocollen voor het behandelen van angst voor terugkeer van kanker, het het behandelen van een depressieve stoornis, en het behandelen van vermoeidheid in patiënten na afronden van de behandeling tegen kanker. Deze behandelprotocollen zijn eerder effectief bevonden in nomothetisch onderzoek. Om de protocollen te personaliseren zullen de volgende stappen worden ondernomen: 1. De protocollen zullen verdeeld worden in modules, gebaseerd op de instandhoudende factoren waar deze modules zich op richten. Het resultaat zal zijn dat er een aantal generieke modules zijn die elke patiënt zal volgen, en meerdere optionele modules, die alleen aangeboden zullen worden aan patiënten die deze instandhoudende factoren hebben. 2. Elk van de modules en corresponderende instandhoudende factoren zullen gelinkt worden met één of meer vragen in de EMA-metng. Dit zal gepilot worden in de reguliere zorg bij 10 patiënten verwezen naar de afdeling Medische Psychologie in het AMC, die nu al gevraagd worden om vragenlijsten in te vullen als onderdeel van de diagnostiek in de standaardzorg. Standaard, niet-gepersonaliseerde behandeling: 1. Patiënt wordt verwezen voor deelname aan dit onderzoek via de behandelend arts of zelfverwijzing; 2. Screening en baseline vragenlijsten worden afgenomen; 3. Intakegesprek. Eventueel aanvullende vragenlijsten worden ingevuld, indien deze vragenlijsten onderdeel zijn van het standaard behandelprotocol; 4. Resultaten worden aan de patiënt teruggekoppeld. Op basis van de uitkomsten op de vragenlijsten wordt bepaald welke behandeling wordt ingezet. 5. Start blended therapie voor het symptoom; 6. Patiënt krijgt het volledige behandelprotocol; 7. Aan het einde van de behandeling (zes maanden) vult de patiënt vragenlijsten in om het symptoomniveau te meten; De behandelprotocollen voor de standaard, niet-gepersonaliseerde behandelarm zijn dezelfde als de protocollen die gebruikt worden om de gepersonaliseerde behandeling te ontwikkelen: (a) ConquerFear protocol voor het behandelen van angst voor terugkeer van kanker; (b) protocol voor behandelen van een depressieve stoornis; (c) behandelprotocol voor het behandelen van vermoeidheid bij patiënten na kanker.

Het risico van deelname in de MATCH trial is verwaarloosbaar. De therapie zal
gegeven worden door getrainde psychologen die veel ervaring hebben met deze
problematiek bij deze patiëntengroep. Van patiënten wordt enkel
tijdsinvestering gevraagd m.b.t. het invullen van vragenlijsten en de
psychologische behandeling. Voor de patiënten in de interventiegroep is er
aanvullend een tijdsinvestering m.b.t. het invullen van korte dagboekmetingen
gedurende 14 opeenvolgende dagen. Verwacht wordt dat patiënten in beide
behandelarmen directe therapeutische voordelen van de behandeling zullen
ervaren, met name minder angst voor terugkeer van kanker, depressieve symptomen
en/of vermoeidheid.